보험금

청구서

a 제일화재 계약사항	(상해 / 질병청구용)

피보험자	주민등록번호	증권번호	직 업	비 고

a 다른 보험회사 계약사항〔□없음, □있음〕

회 사 명	보험 종목	보험금청구는 하셨습니까?	회 사 명	보험 종목	보험금청구는 하셨습니까?
		□예 □청구예상 □아니오			□예 □청구예상 □아니오
		□예 □청구예상 □아니오			□예 □청구예상 □아니오

a 사고사항

사고일시(질병시 발병일) : 년 월 일 시 분		사고장소 :
질병코드 :	진단명 :	치료병원명 :
사고내용(질병시 병원내원동기) :

교 통 사고시	본 인	차량번호( ) / 차량소유자( ) / 사고유형(□운전중 / □탑승중 / □기타사고)
		보험사명 ( ) / 담당자명 ( ☎ )
	과거사고	□없음 / □있음 (몇회: 회), 언제( )
일 반 상해시	사고유형	□작업중사고 / □운동중사고 / □생활중사고 / □기타사고( )
	처리여부	□산재처리(근로복지공단 지사 담당자: ☎ ), □의료보험(병원명: )
	목 격 자	목격자 (성 명: , 관계: ☎ ), 치료병원( )
질 병	동일병명으로 치료받은 적이 있습니까?		치료병원: , 기간

※ 귀사와 전문손해사정회사의 손해사정업무에 필요한 경찰조사기록, 병원진료기록, 의료보험조합 기록등을 열람 및 복사, 조사하는데 동의하며

위와 같은 내용으로 보험금을 청구합니다.

※ 본인은 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 위조, 변조하지 않았으며, 상기 기재사항과 사실이

다를 경우 보험금 청구권 상실조항에 의거 손해에 대한 보험금 청구권이 상실됨에 동의합니다.

a 보험금 지급은 통장으로만 가능하므로 피보험자의 통장사본 1부, 신분증사본 1부를 꼭 첨부하시기 바랍니다.

은행명	예금주명	은행계좌번호	연 락 처	비 고
				송금받으실 보험금이 1,000만원이상일 경우는 인감날인후 인감증명서를 첨부하셔야 합니다.

년        월      일

피보험자(수익자) 주민등록번호 :

성      명 :	인 또는 서명 (☎	)