삼성전자와 함께하는

굿네이버스 청소년 심리치료 프로그램 참여 신청서

학교명			학교장명
주소
대표전화			FAX
담당자명			담당자 직책
담당자 E-mail			담당자 연락처		TEL
					H.P
신청분야		인원수		희망일정 ※ 사정에 따라 희망일정과 달라질 수 있습니다.
□ 집단 심리치료(최소 8명)		명		요일 / 시 분(50분)
※ 아동 명단은 첨부 된 양식에 작성해 주시기 바랍니다.
삼성전자와 함께하는 ‘굿네이버스 청소년 심리치료 프로그램’ 참여 신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 학교장 : (인) 굿네이버스 좋은마음센터 광주서부지부장 귀하

광주광역시 서구 쌍촌동 996-6 해성빌딩 4층

담당자 : 양세름 간사

☎) 376-1315   fax) 376-6568

e-mail) gn1315@naver.com

삼성전자와 함께하는

굿네이버스 청소년 심리치료 프로그램 참여아동 명단

	이름	성별	연락처(부모, 아동)	학년-반	구분	의뢰사유 및 특징
예시	마음이	여	부모 : 010-0000-0000 아동 : 010-0000-0000	2-5	수급/차상위/조손/다문화/저소득/일반 등	또래관계가 좋지 않으며 분노조절에 어려움이 있음. 가정형편이 좋지 않아 경제적 지원이 필요함.
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