늘 새로운 물결

영국 전거주민 무상의료 서비스 NHS, 오해와 진실, 개혁과 함의

김보영 — Mon, 07 Jul 2008 07:40:06 +0900

다음 글은 한국노동연구원의 청탁을 받아 국제노동브리프에 기고한 글입니다. 인용시에는 아래 서지정보를 참고하시어 최종 출판본을 확인하시기 바랍니다.

김보영 (2008) 영국 전 거주민 무상의료서비스 NHS의 현황과 우리나라 개혁 모델로서의 함의. 국제노동브리프 6(5).

NHS 선택 웹사이트. 환자들이 각종 건강정보를 찾아볼 수 있을 뿐만 아니라 병원간 비교도 할 수 있다.

새정부가 들어서면서 건강보험에 대한 이슈가 뜨겁다. 이미 이명박 대통령은 당선 전에 건강보험 당연지정제와 관련한 의사협회의 질의에 검토하겠다는 입장을 표명한 바 있다. 또한 당선 후에도 보건의료 부분에 있어서는 공공 의료 강화보다는 의료 산업화를 더 선호하는 것으로 나타나고 있다. 건강보험 당연지정제를 폐지한다는 것은 건강보험 적용을 받지 않는 의료기관이 생긴다는 것을 뜻하고 따라서 의무가입으로 유지되는 ‘전국민 건강보험’체계는 심각한 위협을 받을 수밖에 없다.

하지만 우리나라에 개봉한 마이클 무어 감동의 새 다큐멘터리 영화 ‘식코’는 공적 의료보험체계가 없는 미국의 상황을 충격적으로 보여주고 있다. 무엇보다도 전체 인구의 15% 가량은 민간의료보험조차 가입되어 있지 않아 의료서비스의 접근성 자체를 박탈당하고 있다. 이윤의 동기가 강한 민간의료보험회사들은 조그만 서류상의 잘못이나 신고 되지 않은 과거병력을 찾아내어 보험급여를 거부하는 일이 속출한다. 이런 폐해로 매번 대통령 선거 때마다 공공 의료보험은 민주당 후보들의 단골 공약인지 오래지만 지난 클린턴 정부도 강력한 민간보험사들의 로비에 막혀 그 뜻을 이루지 못하였다.

하지만 지금의 우리나라 건강보험 역시 부침을 겪고 있다. 전국민 건강보험 30여년의 역사에도 불구하고 아직 보장성은 2006년 현재 64.3%로 매우 낮은 수준에 머물고 있다. 이마저도 노무현 정부 들어 지속적으로 보장성을 확대한 결과이지만 그 반대로 낭비를 줄이기 위한 의료체계 개편은 이루어지지 않아 건강보험 적자역시 불어나고 있다. 특히 여전히 유지되고 있는 행위별 수가 체계는 각종 의료 검사, 시술 하나를 더 할수록 수가를 더 받게 되어 한편으로 과잉 진료에 취약하면서 다른 한편으론 건강보험 당국과 의사간의 개별 시술 행위 하나하나에 대한 시비를 낳게 하고 있다. 또한 민간의료기관의 비중이 80%이상이 되는 현실에도 불구하고 환자들은 병원 간 선택을 할 수 있는 아무런 객관적 기준을 제공받고 있지 못하다. 환자는 환자대로, 의사는 의사대로 불만은 높아가고 있다.

이러한 문제들은 해결하기 위한 개혁 방향으로 의료 산업화와 민영화가 그 한편에 있다면 다른 쪽 한편엔 무상 공공의료체계가 자리하고 있다. 그 대표적인 모델은 영국의 국가건강서비스(National Health Service, 이하 NHS)이다. 하지만 영국의 NHS를 얘기하자면 심지어 의료나 사회정책 전문가조차도 ‘환자들이 순서 기다리다가 죽어간다더라’, ‘의사들이 불만이 많아 모두 외국으로 빠져나간다더라’라는 식의 루머성 근거들을 그대로 믿고 아예 논의 대상에서 배제하는 경향이 있다. 이 글에서는 도대체 NHS라는 것이 무엇인지. 어떻게 이루어져 있는지, 어떻게 운영되고 어떠한 장점을 가지고 있는지, 취약한 점은 무엇이며 어떻게 보완해 가고 있는지, 현재 신노동당 정부는 어떤 개혁을 어떤 방향으로 진행하고 있는지 간략하게 살펴보면서 우리나라 보건의료 체계의 대안으로서의 함의를 논의해 보고자 한다.

NHS의 무상의료서비스, 오해와 진실

2차 세계대전 직후 새로운 사회에 대한 국민적 열망이 ‘요람에서 무덤까지’로 유명한 ‘베버리지 보고서’에 근거한 복지국가 건설에 대한 희망으로 표출되면서 이를 전면적으로 시행하겠다고 선언한 노동당이 이를 거부했던 전쟁영웅 처칠을 누르고 집권하였다. 영국의 현재 전거주민 무상의료서비스 NHS는 1948년, 그렇게 탄생하게 되었다. NHS는 지금도 총 1,300만 명의 인력을 거느린 단연 유럽최대 규모의 독특한 공공중심의 무상의료 체계를 유지하고 있다. 간단히 말해 영국에서 통상 6개월 이상 거주하는 사람(resident)이면 의료상의 이유로 따로 돈을 지출할 일이 거의 없다. 몇 가지 예외적인 경우를 제외하고 NHS의 의료기관이 제공하는 모든 의료서비스는 완전 무상으로 제공된다.

예외적으로 비용을 지출하는 경우는 외래환자의 약제비, 검안, 치과치료 등이지만 일정액으로 제한되어 있다. 외래환자의 약값은 한번 처방당 약 1만 원가량으로 고정되어 있다. 그러나 만성 질환등으로 자주 약을 필요로 하는 경우에는 등록하여 연간 약 18만원 정도 수준에서 제한없이 처방약을 구입할 수 있다. 게다가 16세 이하 아동, 18세 이하 재학생, 임산부나 출산 후 12개월 이내인 산모, 특정 만성질환자나 중증 장애인, 공공부조 수급권자 및 저소득층은 이마저 면제를 받는다. 검안의 경우 약 3만 원가량, 치과치료의 경우 경중에 따라 건당 2만원에서 8만원 가량 부담하게 된다.

모든 영국 거주민은 자신의 지역의원(General Practitioner, 이하 GP)에 등록하게 되어 건강상 어떠한 문제나 걱정이 있을 때에는 언제나 전화로 간단히 예약하여 의사를 볼 수 있다. 1차 의료기관인 이 GP에서 각종 건강 상담부터 간단한 시술까지 무상으로 제공 받을 수 있으며 만약 보다 전문적 검진이나 치료가 필요한 경우에는 2차 의료 기관인 병원(hospital)에 의뢰된다. 병원으로 의뢰되면 각종 검진부터 수술까지 가능한 모은 의료 서비스를 제공받게 되며 병원 내 모든 서비스는 약제비, 식사까지 모두 무상으로 제공된다. 의복, TV, 전화 등이 예외인 정도이다.

현재 신노동당 정부의 지속적 투자와 개혁을 통해 그동안 NHS의 고질적인 문제점이었던 대기기간(waiting list)의 문제는 상당부분 진전이 되었다. 대부분 GP의 경우는 예약한지 이틀이내에 의사의 진료를 받을 수 있으며 2007년 8월 현재 GP내에서 치료를 받을 경우 76%가 18주 이내에 완료되고 있다. 병원으로 의뢰되는 경우 의뢰되는 시점부터 치료 완료까지 56%가 18주 이내에 완료되고 있다. 영국 정부는 올해 말까지 모든 치료를 18개월 이내에 이루어지도록 하는 목표를 추진하고 있다. 4개월 반 정도에 해당하는 이 기간은 길어 보이지만 최초 진단으로 의뢰 받은 후 세부 검진을 거쳐 수술 일정을 잡고 수술을 완료하기까지의 기간임을 생각해보는 그다지 긴 기간은 아니다.

특히, 우리나라에서 흔히 발견되는 오해는 죽어가는 환자도 대기기간 때문에 치료를 못 받는다는 식의 ‘루머’이다. 영국에서 누구든 응급한 상황일 경우 응급실을 바로 이용할 수 있으며 생명을 위협받는 상황이면 대기 없이 바로 치료를 받을 수 있다. 오히려 대개 영국 언론에 등장하는 1년 가까이 기다렸다든지 하는 극단적인 사례들은 바로 이러한 응급 상황 때문에 특별히 생명에 지장이 없는 환자들의 수술날짜가 취소되거나 연기된 경우들이 많다. 일상적인 경우, GP에서도 아이의 건강 문제 등 긴급한 우려가 고려될 경우에는 예약 당일 의사를 볼 수도 있다.

두 번째로 흔하게 NHS에 대해서 말할 때 듣는 얘기가 ‘의사들이 모두 외국으로 나간다더라’하는 것이지만 이 역시 그 사정을 조금 자세히 들여다볼 필요가 있다. 애초에 영국으로 워낙 많은 수의 외국 의대생들이 유입되고 있다는 배경이다. 매년 영국 의사 수련과정에는 1만여 명의 외국 의대생이 유입되고 있다. 하지만 이들 중 반 이상은 수련과정을 마치고 의사가 된 후 4년 이내에 영국을 떠난다. 2007년 전문의 수련과정의 경우 15,5000명 정원에 28,000명이 지원하였으며 그중 45%가 유럽경제구역(EEA) 밖의 외국 의대생이었다. 그 결과 오히려 영국내 의대생 1,300여명이 수련을 받지 못하는 사태에 이르러 최근 영국 국무부(Home Office)에서는 외국인 의료수련 지원에 대한 규제가 시행될 예정이다.

NHS의 구성과 운영

앞서 언급되었듯이 NHS에서는 1차 의료와 2차 의료간 구분과 분업이 분명하다. 주로 GP가 담당하는 1차 의료는 일상적인 건강 상담, 가벼운 질병 진단 및 치료에서부터 예방접종, 금연 지원 등 광범위한 보건정책 수행기관으로서의 역할을 한다. 물론 보다 전문적 진단과 치료가 필요한 환자를 2차 의료기관으로 의뢰하는 것도 이들의 주요 역할이다. GP는 주로 일반의와 간호사 등 의료 전문인력으로 구성된 민간 진료팀이 소유하고 운영하며 NHS와 계약을 맺고 있다. 하지만 이 1차 의료 체계는 NHS의 근간을 이루어 대체적으로 각기 관할지역과 유사한 개념을 가지고 있으며 대개 거주민들은 주소지에서 가장 가까운 GP에 등록을 한다.

2차 의료는 주로 NHS 병원으로 이루어져 있으며 비응급 치료(elective care)와 응급치료(emergency care)를 담당한다. 비응급치료는 1차 의료 기관으로부터 의뢰된 의료서비스로 계획에 따라 전문의료 인력에 의해 제공되는 검진, 시술, 수술 등을 말하는 것이며 응급 치료는 사고나 상해 등으로 긴급한 치료가 필요할 경우 제공되는 의료 서비스를 의미한다. NHS 병원은 주로 공공의료기관으로 병원 운영기구인 NHS 트러스트(Trust)가 NHS와 계약을 맺고 서비스를 제공한다. 이 NHS 트러스트는 또한 병원 내 의사, 간호사, 물리 치료사 등 의료 전문 인력과, 관리자, IT 전문가 등 비의료 인력 등의 고용주이기도 하다. 높은 수준의 서비스를 인정받은 NHS 트러스트는 재정과 운영에 있어 보다 많은 자율성을 행사하는 NHS 파운데이션 트러스트(Foundation Trust)의 지위를 얻을 수 있다.

이러한 1, 2차 의료기관을 비롯한 해당 지역 의료서비스와 보건정책을 총괄하는 기구가 바로 기초건강보호 트러스트(Primary Care Trust, 이하 PCT)이다. 보통 한 PCT가 평균 인구 170,000의 지역을 포괄하며 GP 등 1차 의료기관과 NHS 트러스트 등 2차 의료 운영기관과의 계약을 맺는 주체이다. 따라서 PCT는 NHS 전체 예산의 80%를 담당할 정도로 NHS의 중추 조직이라고 해도 과언이 아니다. 현재 잉글랜드 지역 내에 330여개의 PCT가 있으며 각 PCT는 지역 주민 건강 욕구에 대한 실사, 1, 2차 의료서비스 배치 및 계약을 통한 위임, 지역 사회 전반적 건강 수준 향상, 모든 주민의 보건의료 서비스 접근권 보장, 주민의 보건의료 서비스에 대한 의견 청취 및 반영, 지방 정부 및 민간 단체와 지역사회 장기요양 서비스 등에 대한 협력 보장 등에 책임을 지고 있다.

PCT의 상급 기관으로 10개의 전략건강기구(Strategic Health Authority, 이하 SHA)가 있다. 하지만 NHS의 중추를 PCT가 담당하고 있는 만큼 SHA는 주로 보건부와 NHS 서비스 간의 매개 역할을 맞으며 주로 NHS의 서비스에 대한 전략적 방향과 운영의 책임을 지고 있다. 즉, 지역 내 PCT를 모니터 하고 필요한 조치를 하거나, 정보 기술 전략 등 지역내 보건의료 서비스 발전을 위한 계획 개발, 의료 인력 확보와 훈련 등 보건의료 서비스 자원 관리, 암이나 심장질환 서비스 개선과 같은 정부 핵심 정책을 NHS를 통해 실현하도록 하는 역할 등을 담당하고 있다.

NHS 조직의 정점에는 보건부(Department of Health)가 있다. 보건부 장관은 의원내각제인 영국의 다른 장관과 마찬가지로 국회의원 중 1인이 총리에 의해 임명되며 국민의 건강증진, 질병 예방 등 포괄적 책임을 지고 있다. 따라서 보건부는 전반적인 NHS에 대한 관리감독 뿐 아니라 NHS의 전체적인 전략적 발전 방향을 설정하고, 암, 심장질환, 정신 보건 등 국가 정책상 우선순위 영역을 비롯하여 각 서비스 영역에 국가서비스기준(National Service Framework)과 같은 서비스 질적 향상에 대한 국가적 기준을 설정하며, NHS가 이같은 기준을 충족할 수 있도록 충분한 예산을 보장하고, 지역 전략 기관인 SHA, 의료기관 규제기구인 보건의료위원회(Healthcare Commission) 등 유관기관과의 긴밀한 협력을 담당하고 있다.

NHS의 재원은 일반 조세에서 조달된다. 연간 예산 규모는 120조원에 이른다. 이 예산의 80%는 각 지역별로 PCT에 지역별 인구와 욕구 등의 요소를 고려하여 배분된다. 이를 위해 사용되는 것이 가중 균등할 공식(weighted capitation formula)이며 이에 따라 각 PCT당 목표 재원이 설정된다. 이에 따라 PCT는 계약을 맺는 각 병원과 GP 등과 계약을 맺게 되는 것이다. 이 공식은 자원배분자문위원회(Advisory Committee on Resource Allocation)에 의해 정기적으로 재검토 된다. 이 목표 재원에서 초과 지출 하거나 미달하는 PCT에 대해서는 보건부가 사안에 따라 개입하게 된다. PCT와 각 의료기관과의 계약은 보통 일괄 계약(block contract)으로, 포괄적으로 규정된 서비스에 대해 그 총액을 지불하는 방식이다. 하지만 최근 들어 그 구체적 비용을 추적하기 위해서 환자 중심 정보 및 비용 산출 시스템(patient-level information and costing system)이나 성과 중심의 배분 시스템인 결과에 의한 급여(Payment by Result) 등이 시행되고 있다.

최근 NHS 개혁과 함의

신노동당정부는 1997년 집권이래 NHS를 가장 우선적 정책 중 하나로 설정하고 보건의료서비스의 효과성과 효율성 증진, 서비스의 질적 향상 등을 위한 과감한 개혁을 지속적으로 추진하고 있다. 그중 그 거시적 방향과 관련하여 가장 논란을 빚고 있는 것은 ‘시장화(marketisation)' 개혁이라고 할 수 있다. 공공을 기반으로 한 NHS의 성격 자체의 변화를 주고 있는 것이기 때문이다. 하지만 여기에서 분명히 해야 할 것은 이것이 ‘민영화(privatisation)'를 뜻하는 것은 아니라는 것이다. 즉, 민영화가 아예 서비스의 책임 주체를 민간으로 이양하는 것이라고 한다면 시장화는 그 책임은 공공이 지고 있으되 그 공급과 운영에 있어 시장적 요소를 도입하는 것이다. 다시 말해 의료서비스에 전달방식에 변화가 있을 뿐 NHS가 민간 기업에 팔리거나 대체되진 않는다.

시장화 개혁의 방향은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 하나는 민간 업체를 NHS 서비스에 참여시키는 것이다. 이는 민간 자본이 NHS 병원 건립 등에 참여하는 민간재정계획(Private Finance Initiative, 이하 PFI)에서부터 직접 NHS 서비스의 공급자로 참여하는 민간치료센터(Independent Sector Treatment Centre, ISTC) 까지 다양하게 이루어지고 있다. 두 번째는 공공 NHS 기관에 독립적 책임 운영, 상호 경쟁과 선택 등 시장적 요소를 도입하는 것이다. 이는 최근 재정 절감 대책으로 강력하게 추진되었던 NHS 트러스트별 독립 채산제, 파운데이션 트러스트 확대, 환자의 선택권 확대 등 역시 다양하게 이루어지고 있다.

하지만 시장화 개혁이 반드시 NHS의 효율성을 증가시켰다고는 말하기 어렵다. 예를 들어 PFI의 경우 민간 자본을 동원하여 대규모 병원 건립이 다수 이루어졌지만 공공 예산에 의해 건립하는 것에 비하여 오히려 각종 컨설팅, 재정 운용 비용(finance cost), 자본 비용(capital cost) 등 민간 자본 동원으로 인한 추가 비용이 경우에 따라 건립비용의 약 40%에 이른 경우도 있었다. 또한 개별 NHS 트러스트가 목표 재정에만 제한하여 예산을 운용하게 한 독립 채산제로 인하여 전체적으로 NHS 재정이 부족하지 않음에도 불구하고 트러스트별로 재정 절감을 위해 응급실을 없애는 등 서비스가 악화되는 상황이 일어나고 있다.

그러나 다른 한편으로 보건의료위원회와 같은 중앙 규제기관을 통하여 각 의료기관별로 엄밀한 평가를 투명하게 공개하여 상호간 경쟁을 촉진시킴으로써 서비스의 질적 향상을 이루어내고, 환자의 선택권을 실질적으로 확대함으로 인해 의료 서비스에 있어 환자의 발언권을 높이는 등의 성과 역시 부정하기 어렵다. 이미 NHS의 고질적인 문제였던 대기기간의 경우 앞서 언급한 바와 같은 획기적인 개선을 이루어 낸 데에는 병원별 평가와 공개와 같은 강력한 수단이 큰 영향을 끼쳤다. 최근에는 NHS 선택 웹사이트(http://www.nhs.uk/)와 지역 도서관을 통하여 각 병원별로 대기기간, 병원 내 감염, 서비스 만족도 등을 포함한 종합 평점이 별점으로 공개되고 있으며 각 전공 분야, 질병별로 대기기간, 입원기간, 치료환자 수, 재입원 비율 등을 열람할 수 있다. 이와 동시에 환자들은 예전에는 GP에서 상급 병원으로 의뢰 될 경우 해당 지역병원만을 이용할 수 있었으나 이제는 이같이 투명하게 공개된 자료를 바탕으로 지역 내 3~4개의 NHS 병원과 전국 파운데이션 트러스트 병원 및 NHS과 계약된 민간 병원 중 치료 희망 병원을 선택할 수 있다.

물론 이러한 개혁 역시 그 효과성을 둘러싸고 논란이 있으며, 한편에서는 이러한 흐름이 민영화로 이루어질 수 있다고 비판하고 있다. 하지만 이러한 영국 정부의 개혁에서 우리가 볼 수 있는 것은 공공의료가 반드시 관료적이고 독점적인 구조일 필요는 없으며, 또한 아이러니하게도 실질적인 ‘시장’의 효율성은 오히려 공공의료에서 더 보장될 수도 있다는 점이다. 시장은 보통 효율적인 기제로 이해되고 있지만 의료서비스 같이 특히 소비자가 합리적 정보를 얻기가 거의 불가능한 상황에서는 왜곡될 가능성이 도리어 크다. 하지만 현재 영국의 개혁과 같이 권위 있고 객관적인 정보를 정부가 알기 쉽고 투명하게 공개함으로써 이와 같은 왜곡을 최소화 시키고 합리적 선택을 촉진함으로써 실질적인 의료서비스의 질적 경쟁을 가능하게 하는 조건을 만들 수 있다.

어쩌면 우연치 않게도 좋은 대조를 보여주는 민간 중심 의료모델을 가진 미국과 공공 중심 의료모델을 지닌 영국의 사례는 무엇이 우리가 국민의 건강과 효율성을 위해서 추구해야할 방향인가에 대한 상징적 답을 미리 주고 있는지도 모른다. 공적 보험체계조차 갖추지 못한 미국은 1인당 총 의료비 지출은 영국의 두 배가 넘든 데다가 정부 예산 중 보건의료 지출 비중도 16.1%인 영국보다 더 높은 19.2%에 이른다. 하지만 기대 수명, 영아 사망률, 출산 사망률 등 주요 보건의료 지표는 모두 영국과 비슷하거나 뒤쳐진다. 단순히 정부가 건강보험 재정적자를 눈앞에서 치워보자는 식의 해법을 원하는 것이 아니라면 국민 건강의 증진을 위해서나 사회 전체적으로 보다 효율적인 의료서비스를 위해서나 공공의료로의 개혁 방향을 매우 진지하게 고민해야할 시점이다.

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영국 사회서비스 역할분담 모델 연구 - 3. 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

김보영 — Mon, 07 Jul 2008 07:03:10 +0900

다음 글은 보건사회연구원의 연구보고서 '사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식'에 참여하여 쓴 글입니다. 이 글은 초고로서 최종 발행본과 차이가 있으니 공식적인 인용을 하실 경우에는 반드시 아래 서지정보를 클릭하시어 최종 발행본을 확인하시기 바랍니다.

강혜규, 김형용, 박세경, 김은지, 황덕순, 최은영, 박수지, 김보영 (2007) 사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식. 한국보건사회연구원

목차

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경
2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황
3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

국가와 시장, 그리고 비영리 부문 간의 역할 분담은 앞서 살펴 본 바와 같이 국가(지방정부)는 사회서비스 욕구 실사, 계획 및 해당 서비스 제공 또는 타 공급자와의 계약 등 그 중심적인 책임과 역할을 맡는 등 공급자로서 뿐 아니라 가능자(enabler)로서 민간업체와 비영리 민간단체의 참여를 촉진시키고, 또한 충분한 사회서비스 공급을 보장하는 조직자(organiser)로서 기능하면서 이루어진다고 할 수 있다. 이를 가장 체계화한 전략적 위임은 이미 <그림 1> 등을 통해 살펴 본 바 있다.

하지만 영국 정부는 이러한 분담 기제에 그치지 않고 역할 분담 정책의 기본 목적인 이용자의 선택권 등을 비롯한 권한 증진, 경쟁을 통한 서비스 질 개선 등을 실제로 달성시키기 위한 제도를 지속적으로 강화시키고 있다. 이 대표적인 예로 직접 지불제와 강화된 질관리 체제를 들 수 있다. 우선 이 두 가지 제도를 자세히 살펴보고, 추가적으로 제3의 영역인, 그러나 실질적으로 돌봄(care)에 있어서는 가장 절대적인 비중을 차지하는 비공식 수발자를 보호하고 지원하기 위한, 신노동당 정부에서 다양하게 도입되고 있는 제도들을 살펴보도록 하겠다.

가. 직접 지불제와 개인 예산제

직접 지불제(Direct Payment)는 사회서비스역할 분담과 관련된 기본 목적 중 하나로 꼽히는 이용자의 권한 증진을 위한 신노동당 정부의 핵심 제도로 꼽을 수 있다. 이미 언급했듯이 이전 보수당 정부가 선택권 증진을 추진했어도 그 선택의 주체가 지방정부였던 까닭에 그것이 직접적인 이용자의 권한강화로 이어지는데 한계가 있었던 반면 신노동당 정부가 중점적으로 추진하고 있는 직접 지불제는 이용자에게 서비스를 구매할 수 있는 현금을 지급하여 그 실 권한을 이전시키는 것으로 권한증진 측면에서 한 층 진일보한 제도적 장치라고 할 수 있다.

이 직접 지불제의 모태가 된 1988년 독립 생활 기금(Independent Living Fund)은 이전 보수당 정부에서 도입되었다. 이 기금은 중앙정부 차원에서 시행되었으며 중증 장애인을 대상으로 아직도 지급되고 있다(ILF, 2007). 지방정부에서의 사회서비스를 대체하는 성격의 직접지불제는 1996년 지역사회보호직접지불법(Community Care Direct Payment Act)으로 역시 이전 보수당 정부에서 처음 도입되었다. 하지만 이 제도는 신노동당 정부 들어 더욱 확대되고 강력하게 추진되었다. 2000년 수발자와장애아동법(Carers and Disabled Children Act)를 통해서는 수급 대상을 대상자 가족과 아동으로 확대하였으며 2003년 지방정부에 보건 및 사회서비스 실사 후 보호계획 수립 시 직접지불제를 하나의 선택권으로 제시할 것을 의무화 하였다.

이와 같은 직접지불제의 도입과 확대는 장애운동단체들이 주도한 독립생활운동(Independent Living Movement)의 영향이 크다(Scourfield, 2007). 장애의 사회모델에 기초하여 이 장애 권리 운동은 기존의 복지 제도를 장애인을 소극적 수급자로 만들고, 통제적이고 가부장적(parternalistic) 전문가의 클라이언트라고 규정한다고 비판하였다. 이 운동에서는 직접 지불제를 자신의 삶에 대한 통제권을 되찾아오는 장애인을 위한 큰 진전이라고 생각. 직접 지불제는 이용자가 어떻게 서비스를 받을 지를 스스로 결정하게 함으로서 독립적 생활을 가능케 하여 이용자의 권한을 증진시키는 대안으로 제시한 것이다. 이 때문에 직접 지불제는 서비스 대상자가 소극적 소비자가 아닌 직접적인 주체(agent)가 되도록 하여 힘의 증진, 독립, 선택, 통제권을 쟁취하기 위한 밑에서 부터의 투쟁의 산물로 이해되었다. 따라서 처음 도입되었을 때는 이 장애운동의 주축이었던 65세 이하의 신체 장애인에게만 국한되었었으나 신노동당 정부 들어 급속하게 확대되었다.

하지만 직접 지불제가 최근 사회서비스 예산 중 가장 급격한 증가를 보이고 있음에도 불구하고 아직 사회서비스에 있어 직접 지불제의 비중은 매우 작아 총 사회서비스 예산 지출의 1%밖에 안 되는 것이 현실이다(CSCI, 2006). ‘잉글랜드 사회서비스 현황2005-2006 The state of social care inEngland 2005-06(CSCI, 2006)’에서 나타난 직접 지불제 현황을 살펴보면 총 직접 지불제 수급자 수는 2005년 3월31일 까지 그 전 해에 비해 22,000명으로 57% 증가하였으며 2006년 같은 시점에는 32,000명으로 증가하였다. 성인 서비스에 있어 직접 지불제 예산은 2003/04년도1억 26백만 파운드(약2,347억 원)에서 2005/06년도1억 96백만 파운드 (3,651 억 원)으로 약 50% 증가하였다. 한편 아동 서비스에 있어 직접지불제 예산은 2003/04년 370만 파운드(약 69억 원)에서 2004-05년도에 1,120만 파운드(약 209억 원)으로 세배 증가하였다. 492명의 만16-17세 장애 아동과 2,265명의 장애아동 부모가 직접 지불제 수급하고 있다. 직접 지불제 수급자는 전체적으로 보면 아직 대부분은 65세 이하의 신체, 또는 감각 장애인이 차지하고 있다.

현재 신노동당 정부는 직접 지불제를 촉진시키는 가운데 핵심적이고 혁신적인 개혁사업으로 사람들을 자신의 서비스에 대한 선택권을 보다 실질적으로 확대시키는 개인 예산제(Individual budget) 시범사업을 13개의 지방정부에서 시행하고 있다(CSCI, 2006). 이 개인 예산제는 기존의 지방정부사회서비스 예산을 포함하여 중앙 정부의 독립생활기금(Independent Living Fund)를 비롯, 지방정부의 장애 설비 보조금(Disabled Facilities Grant) 예산, 지방정부와 NHS가 공동으로 관여하는 통합 지역사회 보장구 서비스(Integrating Community Equipment Service), 노동연금부(Department for Work and Pension)의 산하 기관인 잡센터 플러스(Jobcentre Plus)에서 관할하는 직업 접근 프로그램(Access to Work) 등 서로 다른 법적 근거와 기제를 통해 투여되는 예산을 통합하여 사회서비스대상자가 직접 참여한 가운데 대상자의 의견을 중심으로 종합적인 서비스 조직과 직접 지불제와 같은 현금을 포함한 수급 방법 등을 계획하는 제도를 말한다(Care Service Improvement Partnership, 2006). 이 ‘통제권 In Control’ 시범사업에 대한 초기 평가에서자신의 서비스를 스스로 조직해 본 이용자들에게서 높은 만족도가 나왔으며 전통적인 서비스에 비해 새로운 모습을 보이는 서비스들이 출현하고 있다(CSCI, 2006).

나. 질관리 제도와 경쟁 촉진

질관리 제도는 사회서비스 역할 분담의 정책적 목적인 경쟁을 통한 서비스의 질적 강화를 달성하는데 가장 핵심적인 제도라고 할 수 있다. 앞의 직접 지불제처럼 중앙 중심의 사회 서비스 질 관리제도는 이전 보수당 정부 하에서1984년 등록시설법(1984 Registered Home Act)과1985년 사회서비스조사원(Social Service Inspectorate) 설립 등으로 시작 되었지만 신노동당 정부 들어서는 이 체제가 통합화 되어 더욱 체계적으로 강화되었으며 선택과 경쟁을 중심으로 한 시장 기제를 통하여 서비스의 질적 개선효과를 촉진하는 중심 기제로 자리 잡고 있다. 다시 말해 중앙 평가기관의 체계적인 평가 결과가 인터넷 등을 통해 이용자에게 투명하게 공개됨으로서 평가 자체로서 최소기준을 법적으로 강제할 뿐만 아니라 지역 내 서로 다른 시설 및 기관들 가운데 이용자에게 실질적인 선택 기준을 제시하고 그럼으로써 각 시설과 기관들 사이에 질적 경쟁을 유도하고 있는 것이다.

이와 같은 질관리 제도는 사회서비스 역할분담과 관련하여 국가최소기준(National Minimum Standard)과 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection, CSCI)의 평가가 그 핵심을 차지하고 있다. 국가최소기준은 보건부(Department of Health)에서 설정하는 각 대상자 별 보호 시설, 재가 복지, 간호 기관, 아동 시설, 입양, 입양 지원 기관 등등 모든 사회서비스 관련 시설 및 기관 을 포괄하는 법적 최소 기준으로 2000년 보호 기준법(2000 Care Standard Act)에 기반하고 있다. 모든 사회서비스 기관 및 시설은 사회보호조사위원회에 등록해야 하면 이 위원회는 국가최소기준에 따라 시설을 조사하고 평가한다.

이 위원회의 조사(inspection)은 핵심조사(key inspection), 수시조사(random inspection), 주제조사(thematic inspection) 등으로 나뉜다(CSCI, 2007). 핵심조사는 가장 심도 깊은 조사형태로서 사전 통지 없이 실시된다. 기관 및 시설 소유자 또는 관리자가 제출한 정보, 이용자의 평가 외 지난 번 조사 이후 수집된 모든 관련 자료들이 검토된다. 이 조사는 국가최소기준에 따라 이루어지며, 서비스 이용자 중심, 목적 적합성, 서비스의 포괄성, 실사된 욕구의 충족, 서비스 질적 향상, 양질의 인력 제공 등의 원칙 아래 각 서비스 종류별로 설정된 이 기준은 각 항목별로 수량적 평가가 가능하도록 제시되어있다. 노인요양시설에 대한 국가최소기준의 경우 시설의 선택, 보건 및 개별 돌봄, 일상생활 및 사회생활, 고충처리 및 보호, 환경, 인력, 운영 및 행정 부분 등 6개 항목으로 나뉘어져 있으며 각 항목별로 포괄되는 영역은 <표 5>와 같다. 각 항목별 평가결과는 ‘미달 poor(별점 0)’, ‘적합 adequate(별점 1)’, ‘우수 good(별점 2)’, ‘매우 우수 excellent(별점 3)’ 등으로 조사 보고서에 자세한 설명과 함께 표기된다.

<표 5> 노인요양시설에 대한 국가최소기준 항목의 예

자료 (Department of Health, 2003)

항목	포괄 영역
시설의 선택	시설에 대한 정보, 접근성, 욕구 실사, 시험 거주 등
보건 및 개별 돌봄	프라이버시와 존중, 서비스 계획 보건의료, 약물 치료 등
일상 생활 및 사회 생활	사회적 접촉 및 활동, 지역사회와의 접촉, 자율성과 선택권 등
고충처리 및 보호	고충처리 절차 권리, 보호 장치 등
환경	시설 공유, 세탁, 시설, 개별 주거 공간, 가구, 난방, 조명, 위생 등
인력	업무 종사자의 자격, 모집과정, 훈련 등
운영 및 행정	일상 운영, 윤리, 질적 보장, 인력 지도, 기록 관리, 안전 지침 등

수시조사는 보다 짧고 특정 대상기관을 지목하여 특정 개선 과제들에 대한 점검으로 역시고지 없이 실시되며 밤 또는 낮 시간에 관계없이 이루어질 수 있다. 주제 조사는 약물 치료(medication)또는 존엄(dignity) 등 특정 주제 영역에 대한 전국적 대상을 포괄 하는 조사를 지칭한다. 이와 같은 조사의 횟수는 이전 조사의 결과에 따라 최소 3년간 1회 이상 이루어지며 적합 및 미달 수준의 평가를 많이 받은 기관일수록 더욱 자주집중적인 조사를 받게 된다. 국가최소기준의 미달하거나 기타 법적충족요건에 미달한 부분에 대해서 위원회는 법적조치를 취할 수 있다.

이처럼 위원회의 조사활동에 대한 결과는 인터넷 등을 통해 이용자가 지역별, 종류별로 검색하여 각 기관별, 시설별 일반적 정보는 물론 각 항목별 별점을 포함한 평가 보고서 전문까지 열람할 수 있다. 즉 이용자가 특정 서비스나 시설을 이용하고자 하는 경우 항목별로 일관된 기준에 의해 평가결과를 명료하고 손쉽게 서로 다른 유사 기관을 비교 할 수 있는 것은 물론이고, 그 상세한내용까지 스스로 검토해 볼 수 있도록 하는 것이다. 이 때문에 이러한 질관리 제도는 이용자의 실질적인 선택권을 보장하고, 이를 기반으로 지방정부, 민간업체, 비영리 민간단체 등 다양한 공급 주체간의 서비스 질적 경쟁을 촉진하는 핵심 기제로 작용한다고 할 수 있다.

다. 비공식 수발자 지원제도

이미 언급했듯이 오랜 공공 사회서비스 역사를 가진 영국에서도 전체 돌봄(care)에서 비공식 수발자(informal carer)가 차지하는 비중은 절대적이다. 이전 보수당 정부도 가족 책임 등을 강조하며 이들의 역할에 주목하기도 하였으나 신노동당 정부는 단지 이들의 역할을 강조하는 데에 그치지 않고 여러 가지 실질적인 지원 정책을 개발하고 시행한다는 점에서 차이가 있다. 이전 노동당 정부가1995년에 처음으로 수발자에게 대한 법적 정의와 지위를 제공하고 이들에 대한 별도의 지방정부 욕구사정을 도입하긴 하였으나 실질적인 지원정책은 신노동당 정부 들어 대폭 확대된 것이다. 즉 비공식 수발자가 그 역할 때문에 직장을 포기해야하거나 건강이 악화되거나 하는 문제에 대하여 목욕 등 특별히 어려운 부분에 대한 지원을 해주거나, 수발외 청소 등 다른 집안일을 도와주거나, 일시적으로나마 휴식을 가질 수 있도록 하는 등 실질적인 지원을 하는 것이다.

이러한 신노동당의 비공식 수발자에 대한 지원 정책은 앞서 언급한 데로 1999년에 발간된 ‘수발자를 위한 국가전략 National Strategy for Carer’에 그 기본 방안이 정립되어 있다. Lloyd (2000)는 이를 몇 가지 주요 영역으로 나누어 다음과 같이 설명하고 있다. 우선 수발자 고용 부분을 살펴보면 신노동당 정부는 수발자가 원할 경우직장을 포기 할 수도 있지만 유급 노동을 되도록 독려하고자 하는 분명한 정책적 의도를 가지고 있다. 1998년 정책 백서,‘직장에서의 공평 Farness at Work’에서 가족 친화적 고용주에 보상을 제공하는 등 수발자 친화적인 고용정책의 혜택을 고용주에게 설득하기 위한 정책적 캠페인을 제시하기도 하였다. 또한 현재 수발자들이 수발에 대한 역할이 끝났을 때 직장으로 복귀할 수 있도록 신고용협약(New Deal)과 같은 형태의 정책을 고려하고 있는 중이다.

두 번째로 수발자를 위한 정보 부분을 보면 여기에는 다시 두 가지 다른 영역이 있는데 하나는 수발자가 수발서비스 등에 대한 어떠한 결정을 내릴 때 총분히 전문가의 도움을 받을 수 있도록 하는 것이고 다른 하나는 수발자의 목소리가 지역사회 사회서비스계획에 반영될 수 있도록 하는 것이다. 셋째로 수발자를 위한 지원 서비스 부분을 보면 이는 주로 수발자를 대상으로 한 보건, 주거, 교통 등과 같은 공공서비스를 제공하는 것으로 특히 주거환경에 대한 초점이 맞추어져 있다. 주거 환경 개선(housing adaptation)과 유연한 주거 공급 등이 이에 대표적인 예들이라고 할 수 있다. 주거 환경 개선을 위한 재원 마련을 위해 신노동당 정부는 장애 시설 기금(Disabled Facilities Grant)에서 지원이 가능하도록 하면서 이 기금을 1998-99년 6000만 파운드(약1,117억 원)에서 2001-2년 7,500만 파운드(약1,397억 원)로 증액하기도 하였다.

수발자를 위한 돌봄은 돌봄을 제공하는 수발자들도 역시 돌봄이 필요하다는 인식에 기반하고 있다. 이를 위해 신노동당 정부는 수발자의 건강을 유지하고 증진시키기 위한 정책들로 보건 전문가들이 그들의 책임의 하나로서 수발자의 건강까지 고려할 것을 독려하고 있다. 특히 1998년 발행된 보건 및 사회 서비스에 대한 국가 우선사업 지침(National Priorities Guidancefor Health and Social Service)에서는 지역 보건소(GP), 1차 의료기관 종사자들과 사회서비스 종사자들은 2000년 까지 자신의 관할 지역에 있는 수발자를 파악하도록 지시하였다. 또한 1999년에 발간된 정책 문서인 ‘진정한 휴식 A Real Break’에서는 수발자의 휴식 서비스(respite care)에 대한 지방정부의 모범정책 사례를 제공하고 있다. 또한 신노동당 정부는 이를 위한 고정 예산으로 3년 간 1억 4천만 파운드(약2,607억 원)을 투입하였다.

이상 신노동당의 기본전략을 포함한 수발자로 대한 영국의 일련의 정책과 법제들은 <표 6>에 정리되어있다. 이 표에서 볼 수 있듯이1995년 수발자에 대한 법적 지위가 부여되고 지방정부에서의 별도의 욕구사정이 도입된 이후 신노동당 정부가 들어선 이후인2000년 이들을 위한 별도의 사회서비스를 지방정부가 제공할 수 있는 권한이 부여 되었다. 2002년 고용법을 통해서는 장애 아동의 부모가 유연한 노동시간을 요구할 수 있도록 하였으며 2004년 수발자(평등 기회)법에는 지방정부에게 수발자의 사회통합을 촉진시켜야 한다는 보다 포괄적인 법적 책임을 부과하였다. 2006년에는 보다 전문적이고 개선된 서비스를 포함한 신수발자협약(New Deals for carers) 계획이 제안되었고, 2006년에는 유연한 노동시간을 요구할 수 있는 권리가 장애아동 부모에서 모든 성인 수발자로 확대되었다.

<표 6> 수발자 관련 법안과 정책들 (CSCI, 2006, pp. 148-149 에서 발췌)

년도	정책 및 법안	주요 내용
1995	수발자(인식및서비스)법 Carers (Recognition and Services) Act	ㆍ ‘정기적으로 상당한 양의 돌봄을 제공하거나 제공하려는 개인(individuals who provide or intend to provide a substantial amount of care on a regular basis)’으로 수발자를 정의하고 이들에게 새로운 권리와 법적 지위를 부여 ㆍ 수발자가 돌봄을 제공하고 지속할 수 있는 능력에 대한 수발자 사정(carers’ assessment)라는 개념을 도입 ㆍ 모든 연령의 수발자에게 적용
1999	국가 수발자 전략 National Carers’ Strategy	ㆍ 정부의 현재까지의 정책을 요약하고 정보, 지원, 돌봄을 중심으로 한 정책 패키지 발표 ㆍ 지방정부에게 수발자를 위한 지원을 제공해줄 수 있는 새로운 권한을 부여하는 입법 계획 포함. 초기에는 수발자의 휴식에 초점 ㆍ 지방수준에서 어린 수발자를 위한 정책 모범사례를 소개
2000	수발자및장애아동법 Carers and Disabled Children Act	ㆍ 지방정부에게 사정 후 직접 수발자에게 서비스를 제공하고, 사정된 욕구를 충족시키기 위해 수발자와 장애 아동에게 직접지불제를 제공할 수 있도록 하는 새로운 권한을 부여 ㆍ 수발 대상자와는 별도로 독립된 권리로 수발자가 욕구 사정을 받을 수 있는 권리 부여 ㆍ 지방정부에게 일시 휴식(short-term break)를 제공할 수 잇는 바우쳐 계획(voucher scheme) 제공 ㆍ 지방정부에 수발자에게 제공되는 서비스에 대한 요금을 부과할 수 있는 권한 부여 ㆍ 만 16세 이상의 수발자와 장애 아동에 대한 부양 책임을 지닌 수발자에 적용
2002	고용법 Employment Act	ㆍ 18세 미만의 장애 아동을 돌보고 있는 근로 부모에게 유연한 노동시간을 요구할 수 있는 권리를 부여. 또한 비상시 무급 휴가를 가질 수 있는 권한 부여
2004	수발자(평등기회)법 Carers (Equal Opportunities) Act	ㆍ 1장에서는 수발자 정보제공에 대한 모범 사례를 공식화 ㆍ 2장에서는 지방정부의 책임을 수발자 욕구를 사정하는 수준에서 수발자가 자신의 역할과 관련하여 그 들의 사회통합(social inclusion)을 촉진해야 한다는 수준으로 확대. 이는 수발자의 교육, 훈련, 고용, 여가 등까지 사정 과정에 포함시키는 것을 의미 ㆍ 3장에서는 공공 기관관의 협력과 수발자에 대한 파악과 지원을 명확화 방안 등과 관련 ㆍ 이 법은 18세 이상인 대상자 또는 부모의 책임을 가지고 장애 아동에게 에게 정기적으로 상당량의 돌봄을 제공하거나 제공하려는 수발자에게 적용
2006	정책 백서 ‘우리의 건강, 우리의 보살핌, 우리의 목소리Our health, our care, our say’	ㆍ 국가 전략에 대한 재검토, 장기 질환을 가진 대상자의 수발자 지원을 위한 전문적 수발자 프로그램 개발, 긴급 일시휴식(emergency respite)과 전국 도움전화 개선 등을 통해 보다 많은 수발자 지원 제공 등을 포함한 신수발자협약(New Deal for carers)를 제안
2006	노동과 가족법 Work and Families Act	ㆍ 2007년 4월부터 유연한 노동시간을 요청할 수 있는 권한을 성인 대상 수발자에게 까지 확대

수발자 정책에 대한 최근 현황을 살펴보면 이러한 수발자에 대한 지원은 지속적으로 확대되었다(CSCI, 2006). 신노동당 정부는2004/05년에는 그 이전 해에서 25% 증액된1억 2500만 파운드(약 2,328억 원)를 수발자에 대한 휴식 제공과 직접 서비스를 위해 지방정부에 배분하였다. 이 지원금으로 238만 건의 휴식이 수발자에게 제공되었다. 그 내용을 더 살펴보면 해당 년도에 수발자당 12번의 휴식이 제공되고 휴식 한 건당 42파운드(약 8만원)가 지원된 것이다. 이는 2003-04년의 11.5번의 휴식과 휴식 한 건당 39파운드(약7만원)이 지원되던 것에서 증가한 것이다. 또한 같은 년도에 지방정부에서194,000명의 수발자가 자신을 위해 욕구사정을 받았으며 그 중 65,000명은 서비스를 제공 받고 그 외 79,000명은 정보와 조언을 제공받았다. 지방정부에 의해 사회서비스를 제공받는 대상자의 13.3%의 수발자가 지방정부에서별도의 욕구실사를 받은 것이다.

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영국 사회서비스 역할분담 모델 연구 - 2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황

김보영 — Mon, 07 Jul 2008 06:56:23 +0900

앞서 살펴보았듯이 신노동당의 개혁은 이전 정부의 몇가지 다른 특성을 이어 받으면서 이를 복합하여 자기만의 새로운 특성을 창출해내고 있다. 즉 이전 정부의 공급자 다양화 정책은 수용하면서 새로운 참여 기제와 소비자 중심의 선택을 강화시킴으로서 다른 차원의 이용자 권한증진(empowerment)를 추진하고 있으며, 이전 정부부터 도입되기 시작한 중앙 집권적 질 관리체제는 한층 강화되면서 목표치와 평가를 중심으로 한 새로운 관리기법을 도입하고 이는 또한 상호비교와 정보제공을 통한 새로운 경쟁 강화 기제로 작용하고 있다. 그러는 한편 이전 정부에서 변화된 가능자(enabler)로서의 지방정부의 기본 역할은 유지하되지역내 사회서비스에 대한 책임 주체로서의 위상 역시 강조되고 있다. 이전 정부와 같이 비공식 부분에 대한스스로의 책임을 강조하지만 이를 국가 축소에 따른 책임 전가로 가기 보다는 비공식 수발자(informal carer)에 대한 전에 없던 권리와 지원 체계를 적극적으로 수립하고 있다. 그럼 이와 같은 신노동당정부의 사회서비스 개혁의 특성을 하나씩 논의 해 본 후 사회서비스에 대한 전반적인 상황을 살펴보도록 하겠다.

가. 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성

신노동당의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성으로 가장 먼저 꼽을 수 있는 것은 공급자의 다양한 참여를 보장하면서 경쟁과 참여 기제를 통해 이용자의 권한 증진을 꾀하고 있는 점이다. 물론 이전 보수당정부에서도 의무경쟁입찰제등 강력한 경쟁을 촉진시킴으로서 소비자의 선택권 강화를 통해 이용자의 이해가 보다 반영되도록 한다는 의도를 가지긴 했지만 이전 정부가 주로 ‘경쟁’ 그 자체를 유발시키는데 그쳤다면 신노동당정부는 이용자의 목소리와 선택권이 실질적으로 반영되도록 하여 다양한 공급자가 참여하는 그 효과가 제대로 작동하는데 보다 초점을 맞추고 있다고 할 수 있다. 즉, 보수당은 다양한 민간 공급자를 사회서비스 공급구조에 참여 시키고 서로 경쟁하게 하는 데에 까지는 성공했을지 몰라도 그것이 실제 소비자의 선택 강화로 이어지게 하기엔 실제 선택 주체가 소비자가 아닌 지방정부로 남아있는 등 한계가 있었다면 신노동당 정부는 이용자의 참여를 촉진하는 제도적 장치를 도입하고, 서로간의 협력을 통해서 서비스의 질적 발전을 도모하도록 하고 있는 것이다.

이러한 현 영국 신노동당 정부의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성은 사회서비스에 대한가장 최근의 정책백서인 ‘우리의 건강, 우리의 돌봄, 우리의 목소리 Our health, our care, our say’ 와 아동복지 분야의 정책 백서는 ‘모든 어린이가 중요합니다. Everychild matters’에서 잘 나타나 있다(CSCI, 2006). 이 정책 백서를 통해 정부는 소비에 대한 정보 개선, 시민의 적극적 참여, 지역 공동체 참여를 모든 공공 서비스 개혁의 핵심으로 설정하고, 시장기제에 따른 경쟁효과를 통해 서비스 개선과 비영리, 영리 기관의 참여를 촉진시키고자 하고 있다. 그러면서도 지방정부가 이 가운데에서도 주도적인 위치를 가지고 지역사회의 복리와 사회통합(social inclusion), 통합적 서비스 등을 성취하는데 기본적 책임을 가지고 있음을 밝히고 있다. 따라서 지방 정부는 계약과 복지다원주의를 통해 공공, 영리 및 비영리 민간 기관의 참여를 독려한다. 이를 통해 서비스 이용자에게 실질적으로 선택할 기회를 제공함으로서 권한 증진을 도모하는 것이다(Taylor, 2000).

보수당 정부에서의 힘의 증진(empowerment)은 단순히 비국가기관으로 하여금 계약을 통해서 서비스를 제공하게 하여 공공기관의 자기이해 추구를 통제하게 하는 것이라면 신노동당의 힘의 증진은 민간 기관을 협력관계를 통해 공공기관의 역할을 강화시키는 것을 포함하고 있다(Taylor, 2000). 네트워크와 동반관계, 공공 참여, 민주적 혁신 등이 새로운 형태의 거버넌스의 상징들로 나타나면서 신노동당의 현대화 프로그램은 보다 계층제나 시장기제 보다는 네트워크를 통한 협력을 강조하는 거버넌스로의 전환을 보여주고 있는 것이다. 대표적으로 1999년에 발행된 정책백서인 ‘정부 현대화 Modernising Government’에서는 보다 많은 이해관계자(stakeholder)들이 참여하는 정책과정을 추구하고 있다(Newman, 2002).

더 나아가 이 정책 백서에서는 전체론적인 제도적 구조(holistic institutional structure)와 시민중심모델(citizen-centred model)을 통하여 공공서비스 기준을 증진시키기 위한 아젠다를 설정하고 있다(Marinetto, 2003). 예를 들어 최고의 가치(Best Value) 체제는 보수당정부의 의무경쟁입찰제를 대체하기 위해 도입되었는데 경제적 합리성과 대조를 이루어 이 체제는 비용효과성 뿐 아니라 서비스의 질에 대한 고려까지 포함하고 있다. 이를 위해 이 체제는 사용자, 시민, 지역사회를 현서비스 공급과 미래 수행 목표(performance target)을 설정하기 위해 참여시켜야 한다. 또 지방정부는 최고의 가치 수행계획(Best Value Performance Plan)을 발행하고 공공에 배포해야 하며 중앙정부는 또한 지방정부에 사용자 여론조사 등과 같은 사용자 만족도를 하나의 지표로 요구하고 있는 등 소비자 의견조사(consumer survey), 종사자 의견조사(staff survey), 수행평가 기준(performance indicator), 경영학적 기법들에 대한 벤치마킹(benchmarking) 등 다양한 기제들이 포함되어 있다(Boyne, 1998). 이처럼 경쟁체제 하나에 의존하기보다는 다양한 협력과 서비스 질을 보장하는 다양한 제도적 장치, 그리고 시민참여의 촉진을 통해서 그 효과의 극대화를 꾀하고 있는 것이다.

이 처럼 신노동당 사회서비스 개혁의 특성으로 꼽을 수 있는 것은 질관리 체제에 대한 것이다. 신노동당 정부는 일련의 수행평가 지표와 목표를 통해 그 이전 어느 정부보다도 규제적이고 중앙 집중적인 행정을 보여주고 있다(Scourfield, 2007). 신노동당 정부는 이같이 강화된 중앙 집중적인 질관리 체제에서 4가지 가치로 정당화하고 있다(Newman, 2002). 우선 경제적 가치로 이는 효율성, 비용 효과성 등을 말하고, 과학적 가치는 사실과 증거로 인해 입증되는 독립적이고 비편파적인 규제기관의 위상을 말한다. 세 번째는 민주주의에 대한 정치적 가치로, 규제기관은 지역사회의 다양한 이해관계자들과 논의를 하며 규제기관의 보고서는 공공에 대한 책임성을 증진시키는 도구가 된다는 것이다. 네 번째로는 복지의 가치로 선택과 의의제기를 할 수 있는 개인과 공동체와 포괄적인 집합적 가치를 말한다.

이와 같은 가치아래에서 신노동당 정부는 서비스의 최소한의 질적 수준을 보장하는 성격의 감시체계는 2000년 보호기준법(2000 care Standard Act)를 통해 확립하였다. 이 법으로 국가보고기준위원회(National Care Standard Commission)가설립되어 지방정부에 분산되어 있던 시설 등록과 규제 기능을 이 위원회로 중앙 집중화 시켰다. 뒤이어 2003년 보건및사회보호(지역사회보건및기준)법(2003Health and Social Care (Community Health and Standard) Act)을 통해서는 국가보호기준위원회와 사회서비스조사원, 감사위원회의 공동조사(joint review)등으로 흩어져 있던 사회서비스 공급기관에 대한 규제, 감시 기능을 사회보호조사위원회(Commissionfor Social Care Inspection, CSCI)로 통합 일원화하여 현재의 체제에 이르게 되었다.

이상의 제도가 최소기준을 위한 제도적 개혁이었다면 1998년 출범한 국가서비스기준(National Service Frameworks, NFSs)은 장기적으로 특정 서비스의 질적 혁신을 위한 제도라고 할 수 있다(Department of Health,2007).이는 다양한 전문가와 이해관계자들로 구성된 자문 그룹의 도움으로 일련의 서비스 개선에 대한 국가 기준을 정신보건, 노인, 아동 등 각 서비스 영역별로 설정하는 것이다. 한편잉글랜드 지역의 총사회보호위원회(General Social Care Council)는 사회서비스종사자에 대한 규제기관으로서 설립되어 사회서비스에 있어 안전과 사회서비스 실천에 있어서의 역량에 대한 책임을 지고 있다(Harrison &Smith,2004).이 위원회는 사회서비스 종사자와 고용주에게 적용되는 윤리기준(code of practice)를 제공하고 종사자 훈련과 관련한 실천 기술에 대한 근거들을 제공 한다. 이와 같은 질 관리제도에 대한 보다 자세한 내용은 사회복지 서비스 공급자와 관련하여 아래에서 보다 자세히 살펴보도록 하겠다.

또한 신노동당 사회서비스 개혁에 있어 차별되는 특징은 지방정부의 역할에 있다. 앞서 지적했듯이 신노동당 정부는 다양한 공급주체의 참여를 지속적으로 강화하면서 지방정부에게 새로운 역할을 부여하고 있다. 즉, 신노동당의 사회서비스 개혁 속에서 지방정부는 가능자(enabler)와 공급자(provider)일 뿐만 아니라 조직자(organiser)이기도 하다. 이는 참여자의 이해를 최대한 반영하기 위해서 지급 제도 등을 어떻게 조직하는가 등에 대한 고려를 반영하는 것이다. 이를 통해 광범위한 공급자 뿐 아니라 이용자들이 정책 과정에 참여할 수 있도록 하고 있다. 신노동당의 이같은 접근의 기반은 시장과 국가의 최고의 서비스에 대한 촉진, 지불 가능한 서비스 제공 등 공공의 책임을 기반으로 한 약속에 기초해 있다(Taylor, 2000).

이와 같은 지방정부의 역할은 점점 지방정부의 사회서비스 운영에 대한 모범적 모델로 받아들어지고 있는 전략 위임(strategic commissioning)에서도 잘 나타난다(CSCI, 2006). 전약 위임은 보건, 교육, 주거 등 다양한 분야의 공공 서비스 영역간의 통합적 계획과 원스탑 샵(one-stopshop)이나 다분야 통합팀(multidisciplinary team) 같은 연계서비스 제공 등을 의미하는데 특히, 영리, 비영리 민간 기관과 다양한 계약관계를 통한 통합적 서비스 공급을 의미한다(Humphrey, 2003). 즉 다시 말해 공급주체의 다양화속에서 지방정부의 중심적 역할을 보여주는 모델로서 욕구와 수요, 공급에 대한 분석, 예산과 사회서비스 시장에 대한 운영과 계획, 이에 따른 예산 관리와 시장 개발의 시행, 지속적인 시행 결과에 대한 감시와 평가 등의 과정 등을 포함하고 있다. 이와 같은전략 위임 모델은 과정은 <그림 1>과 같이 요약해 볼 수 있다.

<그림 1> 지방정부의 전략 위임 모델 (CSCI, 2006, p. 62)

마지막으로 신노동당 정부의 사회서비스 개혁이 이전 다른 정부와 구별되는 특징은 비공식부분 즉, 비공식 수발자에 대한 지원이라고 할 수 있다. 비공식 부분은 노인, 장애인, 아동 보호 등 사회서비스 전 분야에 있어서 여전히 가장절대적인 자원으로 남아있다. 노인 부분의 경우 개인 사회서비스 연구원(PersonalSocial Service Research Unit, PSSRU)가 1994/5년도총가구조사(General Household Survey)를 기반으로 한 연구에 의하면 노인들은 도움이 필요할 때 80%가 오직 비공식 부분, 즉 가족, 동거인, 친구, 이웃 등의 도움에만 의지하며 오직 10%만이 비공식 부분과 공식 부분을 동시에, 그리고 다른 10%만이 공식부분에만 의지하는 것으로 나타났다(Pickard, 2001).

1990년대 이전의 사회서비스에서 비공식 부분에 대한 정책이란 비공식 수발자를 국가영역을 대체할 수 있는 자원으로만 인식하는 경향이 강하여 사회서비스 제도는 이 같은 비공식 지원이 가능하지 않는 부분에 한정하는 경향이 있었다(Pickard, 2001). 비공식 부분에 대한 정책적관심이 증대하는 가운데 신노동당 정부에서는 다양한 새로운 비공식 수발자를 위한 정책들을 개발하여 1999년에는 ‘수발자를 위한 국가전략 National Strategy for Carer’이 발표되어 정보, 지원, 그리고 보살핌이라는 세 가지 방향을 중심으로 한 전략적 정책이 수립되기에 이르렀다. 이 전략에는 신노동당 정부의 국가에 대한 새로운 약속과 가족 보호에 대한 강조가 담겨 있다(Lloyd, 2000). 즉 가족의 보호 기능은 대체하지 않지만 이를 국가의 개입을 통해 지원하는 것이다. 이는 비단 보호를 주고받는 가족뿐만 아니라 고용주와 기업에 대한 고려까지 포함하고 있는 것이다.다시 말해 이와 같은 수발자에 대한 정책은 수발자가 독립적인 삶을 살아 갈 수 있도록 지원하기 위한 것이기도 하지만 동시에 수발자의 인권, 고용에 대한 경제적 욕구, 수발자의 건강, 사회적 배제 방지 등을 포괄하고 있다(CSCI, 2006).

수발자도 자신의 위한 서비스를 독자적으로 사정 받고 직접 지불제를 포함한 자신을 위한서비스를 제공받을 수 있는 권리가 2000년 수발자및장애아동법(2000 Carers andDisabled Children Act)으로 도입되었으며 2004년 수발자(기회평등)법(2004 Carers (Equal Opportunity) Act)을 통해서는 고용, 교육, 여가활동 등 수발자의 욕구가지방정부의 사회서비스 사정과정에 포함되어야 하며 지방정부는 수발자에게 가능한 서비스를 반드시 고지해야하는 의무가 부여되는 등 지속적으로 확대되고 있다. 이에 대한 자세한 내용은 아래에서 더욱 면밀히 살펴보도록 하겠다.

나. 사회서비스 공급구조의 현황

앞서 영국의 사회서비스 발달과정에서 살펴보았듯이 여전히 사회서비스 제공에 대한 책임은지방정부가 지고 있으며 그 주된 역할은 각 지방정부의 사회서비스부(social service department)가 맡고 있다. 따라서 서비스가 필요한 사람은 우선 지방정부의 사회서비스부에서 사회복지사에게 보건 및 사회보호 사정(health and social care assessment)를 받아 필요한 서비스의 내용을 결정하게 된다. 이 과정에서 대상자가 어떤 욕구가 있는지, 어떤 욕구가 가장 중요한지 등 우선순위 등을 파악하게 되며 이를 통해 사회서비스 지원 계획이 수립된다. 이 지원계획에는 청소, 장보기, 장애 보조장비 설치 등의 재가복지 서비스는 물론 주간 보호소 이용이나 요양시설(care home) 이용 등 시설보호까지 포함된다. 의료적인 간호가 필요한 경우에는 국가건강서비스(NHS)에 의뢰되며 이로 인해 시설 보호가 필요한 경우에는 간호 용양시설(nursing home)을 이용할 수 있고 이는 국가건강서비스(중앙정부)의 책임 하에 무상으로 제공된다.

사회서비스에 대한 이용자의 비용 부담은 재정 평가(financial assessment)에 따라 달라진다. 이 기준은 지방정부별로 차이가 있는데 비교적 통일된 기준을 가지고 있는 노인 시설보호의 경우를 보면 연금 등 수입의 경우 주당 18.80 파운드(약 3만 5천원)을 제외하고는 시설 이용료로 부과 될 수 있으며, 재산의 경우 그 총 가치가21,000파운드(약 4천만원)이상일 경우 매 250파운드(약47만원) 마다 1파운드(약 1,900원)의 수익이 있는 것으로 간주되며 재산총액이 12,750파운드(약 2천 4백만원) 이하인 경우에는 비용 산정에 반영되지 않는다. 이에 대한 자세한 내용은 영국 공공정보 웹사이트의 안내 페이지(Central Office of Information, 2007)에서 확인 할 수 있다.

이렇게 제공되고 있는 사회서비스에 대한 현황을 점검하기 위해 중앙규제기관인 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection)는 2005년부터 ‘잉글랜드 사회보호 현황 The state of social care in England’를 발간하고 있다. 위원회의 수행 실사 활동과 규제활동 등을 통해 수집된 자료들을 바탕으로 작성된 이 두 번째 보고서(CSCI, 2006)를 통해 영국 사회서비스 공급구조의 현황을 살펴보기로 한다. 따라서 제시되는 수치들은 별도의 언급이 없는 한 이 문헌에 바탕을 둔 것이며 그 범위도 잉글랜드 지역에 국한한다.

2005/06년도에 지방정부, 또는 영리, 비영리 민간기관을 통해서 제공된 것을 모두 포함하여 약 2백만 명이 지방정부를 통해 사회서비스를 제공받았다. 이 서비스 이용자들은 총 20억 파운드(약 2조 7천억 원)를 사용료로 지불 했으며 17만 4천여 명은 직접 지방정부를 통하지 않고 비영리, 영리 기관의 서비스를 이용하였다. 2004/05년도영국 전체적으로 사회서비스는 230억 파운드(약 43조원)이었으며 이는 총 중앙정부 예산5,190억 파운드(약 928조원)의 약 4.4%에 해당한다(HM Treasury, 2005). 같은 해 성인 사회서비스 지출은약 140억 파운드(약 26조원)이며 전 해에 비하여 8% 증가한 것이다. 하지만 지방정부별로증가율은 큰 차이를 보여 2/3의 지방정부가 1~10%의 증가를 보인반면 16개의 지방정부는 성인 사회서비스에 대한 예산을 현상 유지하거나 감축하였다. 반면 10개의 지방정부는 성인 서비스 예산을 20% 증액하였다.

<표 2>는 2003/04년도와 2004/05년도의 성인사회서비스분야별 예산과 변화 추이를 보여주고 있다. 지역사회 보호 개념이 도입된 이후 지속적으로 탈시설보호가 강조되고 있지만 가장 많은 예산 비중을 차지하고 있는 것은 여전히 시설보호 부분(약 38%)이며 향후에 다시 언급 되겠지만 특히 직접 지불제의 급격한 증가가 눈에 띈다. <그림 2>는 2004/05년도 성인사회서비스 대상 집단별 예산 구성을 보여주고 있다.65세 이상 노인대상 서비스가 58%로 절반 이상 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것이 두드러진다. 이는 서비스 분야별 예산에서 시설보호가 가장 큰 비중을 차지하는 것과 같은 맥락을 가지고 있다고 볼 수 있다. 아동에 대한 서비스의 예산도 지속적으로 증가하여 2004/05년도 잉글랜드 지역 지출은 약 46억 9천 파운드(약 8조 7천억 원)로 그 전해 대비 6.7% 증액되었다. 각 서비스 분야별2003/04년도 및 2004/05년도 예산 및 추이는 <표 3>과 같다. 사회사업 서비스의 예산 비중이 2004/05년도 지출 기준으로 약 26%로 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것을 주목할 만하다. 즉, 아동 서비스는 가족을 중심으로 한 보다 전문적 서비스에 비중이 있다고 할 수 있다.

<표 2> 2003/04년도 및 2004/05년도 성인사회서비스 예산 분야별 추이(CSCI, 2006, p. 17)

(단위: 백만 파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실 성장률(%)
재가보호	2,091	2,328	7.5
시설보호	5,030	5,317	1.9
간호보호	1,685	1,779	1.8
주간보호	1,215	1,269	0.6
직접지불제	128	196	48.6
사정 및 사례관리	1,456	1,676	11.3
보장구 및 설치	181	211	13.2
식사제공	106	102	-7.1
보호주거(supported accommodation)	323	377	12.8
기타	804	807	-3.4
총액	13,020	14,064	4.2

<그림 2> 2004/05년도 성인 사회서비스 대상집단별 예산 구성(CSCI, 2006, p. 18)

<표 3> 2003/04년도 및 2004/05년도 아동 사회서비스 분야별 지출 및 추이(CSCI, 2006, p. 26)

(단위: 백만파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실성장율(%)
수양보호(fostering)	810	890	6.1
입양	414	165	13.0
시설보호	897	972	4.6
가족지원서비스	622	708	10.1
사회사업	1,082	1,200	7.1
기타	695	758	5.3
총액	4,245	4,691	6.7

사회보호조사위원회는2006년 잉글랜드 사회보호현황 보고서(CSCI, 2006)에서 사회서비스에 대한 책임이 점차 개인으로 부과되는 현상을 지적하고 있어 이 보고서는 사회보호 위기(social care crisis) 논란을 불러일으키기도 했다. 이 보고서에서 위원회는 부족한 공공자원으로 인하여 서비스를 알아보고 지불하는 책임이 점차 가족에게로 이전되고 있는데, 노인을 위한 시설보호나 재가복지를 위해 직접 개인이 구매하기위해 지출하는 금액만 해도 한해 35억 파운드 (약 6조 5천억 원)이 넘는 것으로 추정하고 있다. 이는 2004/05년도 정부의 노인 서비스 지출의 43%에 해당하는 금액으로 공공 사회서비스의 포괄성에 심각한 문제가 있음을 보여주고 있다.

이와 같은 서비스 재정은 대부분 지방세(Council Tax)와 중앙정부 교부금으로 지출된다. 각 지방정부의 예산 수준은 지출배분공식(Formula Spending Share, FSS)에 의해 산정되는데 이 공식은 거주 인구수, 교통량, 여성 고용비, 보호 대상자 수, 관광객 수 등 각종 인구학적 요소, 지역의 물리적, 사회적 특성들 반영하여 각 지방정부의 주요 분야별 적정 예산을 산출 하는 것이다. 주요 분야에는 사회서비스를 비롯하여 교육, 치안, 소방, 도로유지 관리, 환경보호와 문화서비스, 자산관리 및 재무 등으로 나뉜다. 이처럼 산정된 지방정부의 적정 예산에 따라 지방정부가 자체적으로 거두어들인 지방세에 더하여 중앙정부에서 지급되는 세수지원교부금(Revenue Support Grant), 국가비거주건물세 재배분금(Redistributionof National Non-Domestic Rates) 등 중앙정부의 교부금 규모가 결정된다. 하지만 사회서비스를 비롯하여 최종 지출은 계산식에서 산정된 적정 예산 수준과는 관계없이 지방정부의 자율 소관이며 위의 지출 현황은 이와 같은 지방정부의 최종 지출이 반영된 것이다.

사회서비스의 제공은 지방정부가 자체적으로 할 수도 있고 계약에 의해 영리, 비영리 민간 기관에 위임하여 제공할 수도 있다. 공급주체와 공급 경로에 따라 사회서비스는 네 가지 다른 형태로 제공될 수 있는데 하나는 지방정부의 사회서비스과로 부터 욕구 실사를 받아 직접 지방정부가 제공하는 사회서비스를 제공 받을 수도 있고, 사회서비스과의 욕구 실사로 작성 된 보호계획(care plan)에 따라 지방정부와 계약관계인 민간 기관을 통해서 제공받을 수도 있으며, 최근에 급격히 늘어나고 있는 직접지불제를 이용하면 보호계획에 따른 서비스 구매 비용을 현금으로 지방정부로부터 지급을 받아 본인이 직접 해당 서비스를 구매할 수도 있다. 마지막 형태로 아예 지방정부를 통하지 않고 직접 사적으로 민간 공급기관을 찾아 서비스를 직접 구매하는 경우를 들 수 있다.앞의 지방정부를 통하는 세 가지 경우에는 비용은 재정실사를 거쳐 부담 능력에 따라 부과되지만 마지막의 지방정부를 통하지 않는 경우에는 무조건 100% 본인 부담을 하게 된다.

첫 번째 지방정부가 제공하는 서비스 이용은 70년대까지 주를 이루었지만 민간공급기관의 참여가 급격하게 늘어난 80년대부터는 두 번째인 지방정부와의 계약관계인 민간기관이용이 점차 주를 차지하기 시작하였고, 신노동당 정부아래에서는 세 번째 형태인 직접지불제가 전략적으로 촉진되고 있다. 이 제도에 대한 자세한 내용은 아래에서 더 자세히 살펴보도록 하겠다. 또한 앞서 지적한 데로 아예 지방정부를 거치지 않는 마지막 경우가 공공 자원의 부족으로 인해 점차 늘어나고 있는 것으로 나타나고 있다.

이와 같은 공급과정을 통하여 2004/05년도에 지방정부를 통하여 서비스를 받은 성인은 172만 1천여 명이며 지방정부의 지원을 받은 민간기관(보통 비영리 기관)에 의해서는 주간보호 24만2천여 명, 식사제공은 총17만 6천여 명에 이르는 것으로 파악되고 있다. 재가보호서비스를 지방정부를 통해 받는 이용자 수는 2004년 3월 31일 현재 39만 2천여 명에서 2005년 같은 날 현재 39만 5천여 명으로 약간 증가하였으며 평균 가구당 주간단위로 10.1시간의 서비스가 제공되고 있다. 이 중지방정부에 의해 직접 제공되는 서비스를 제공받는 비중은 감소하여 2005년 9월 현재 948,000 시간의 재가보호(27%)만이 지방정부에 의해 제공되고 있고 2,618,950 시간 (73%)의 서비스가 민간기관에 의해 제공되고 있다. 2004년에는 30%가 지방정부에 의해서 제공되던 것에 비하여 민간기관의 비중이 지속적으로 증가하고 있는 것이다.

지방정부의 지원에 의해 시설보호(간호시설 포함)를 받고 있는 사람 수는 지속적으로 감소하여 2003/04년도 277,950명에서 2004/05년도 267,240명으로 감소하였으며 지방정부에 의한 시설 공급도 감소하여 총 지방정부에 의해 구매된 시설보호 중 2004년 11% (31,845명)에서 2005년 10%(27,820명)로 감소하였다. 한편2006년 3월 31일 현재 총18,718개소가 성인 보호시설로 등록되어 있으며 그중 4,058개소가 간호보호시설(nursing home)이고 14,660개소가 일반보호시설(care home). 침상수로는 177,021개가 간호시설에 264,314개가일반보호시설에 배치되어 있다. 71.8%의 보호시설이 민간기관 소유이며 19%가 비영리 단체 소속이다. 시설 소유자 별로 그 비중을 살펴보면 <표 4>와 같다. NHS 소유인 경우 간호보호시설을 말하며 이 역시 국가 소유이므로 전체적으로 공공소유 시설 비중은 노인 시설의 경우 8.1%, 노인을 제외한 성인 시설의 경우 7.8%로 전체적으로는 7.9%에 불과한 것이다.

<표 4> 2006년 3월 31일 현재 성인 보호시설의 소유기관별 비중(CSCI, 2006, p. 34)

	민간업체	지방정부	NHS	비영리 민간단체	기타
노인(만 65세 초과)	77.9%	7.7%	0.4%	13.1%	0.9%
성인(노인 제외)	65.6%	6.2%	1.6%	24.9%	1.6%
전체	71.8%	6.9%	1.0%	19.0%	1.4%

아동대상 서비스의 경우2004/05년도에 지방정부에서보호를 받고 있는 어린이 수는 2004년 61,100명에서2005년 60,900으로 0.3% 감소하였으며2/3가 넘은 보호 아동은 학대나 방기에 의한 것으로 파악되고 있다. 2006년3월 31일 현재 아동보호시설(Children’s home)이 2,025소 있으며 총11,649명 보호 가능 그중 61%가 민간기관 소유이며 33%만이 지방정부 소유이고 나머지가 비영리 민간단체 소유이다.

재가복지서비스의 경우 2006년3월 31일 현재 총 4,623개소의 재가복지기관(homecare agency)가 등록되어 있으며 그중 71%(3,288)가 민간 소속이다.1990년대 이후로 민간기관이 급격히 증가하기 시작해서 현재 주당 500시간의 서비스를 제공하는 소규모 업체가 많은 편이고 진입과 퇴출이 많아 2005-06년 기간만 하더라도416개소가 등록이 취소되었으며 905건의 새 등록이 진행. 하지만 최근 지방정부가 보다 적은 수의 공급자와의 계약을 선호하면서 기관간 합병이 활발한 것으로 파악되고 있다. 결국 사회서비스 공급에 있어 영리, 비영리 민간 기관이 주를 이루고 있으며 각 서비스 별로지방정부가 직접 서비스를 제공하는 경우는 10~30% 정도에 그치고 있는 셈이다.

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영국 사회서비스 역할분담 모델 연구 - 1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경

김보영 — Mon, 07 Jul 2008 06:55:24 +0900

영국 사회서비스에는 전반적으로 광범위하게 영리 및 비영리 민간 공급자가 참여하고 있지만, 기본적인 사회서비스 제공의 법적 책임을 지방정부가 가지고 있으며 실제 공급에 있어서도 지방정부가 그 중심적인 역할을 맡는 공공 기반 역할 분담 모델을 가지고 있다고 할 수 있다. 그 재원에 있어서도 지역 내 보호 아동 수, 노인 수 등 욕구에 대한 영향요인들을 고려한 공식(formula)에 의하여 중앙정부에서 지방정부에 지원하고 있으며 이는 지방정부와 계약관계를 통하여 사회서비스를 공급하는 민간 공급자에게 배분된다. 서비스 이용자는 지방정부에서 욕구 실사를 통하여 서비스를 배정받게 되고, 비용은 이용자의 재산 및 소득상태에 따라 부과된다.

그럼 이와 같은 영국 사회서비스 공급 역할 분담 모델을 살펴보기 위하여 우선 공급구조 형성 배경을 2차 세계대전 이후부터 역사적으로 고찰해 보도록 하겠다. 그 후 현 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 특성을 살펴 본 후 사회서비스에 대한 전반적 현황을 논의해 본 후 현 제도적 특성을 잘 반영하고 있는 직접 지불제, 질관리 체제, 수발자 지원제도에 대해서 더욱 자세히 살펴보도록 하겠다.

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경

일반적으로 현대 영국 사회서비스 공급구조는 시봄 보고서(Seebohm Committee, 1968)에 기초하여 1970년 지방정부 사회서비스법(1970 Local Authority Social Service Act)에 의해 지방정부 중심 구조로 확립되었다고 하지만 그 기초는 세계 2차 대전 이후부터 지속적으로 형성되어 왔다. 이 때문에 자선 단체 등 민간의 사회서비스 참여의 역사는 오래 되었지만 본격적인 공공-민간 간의 역할 분담이 시작된 것은 1980년대 이후부터라고 할 수 있다. 이와같은 변화는 그리피스 보고서(Griffiths, 1988)를 기초로 한 1990년 국가건강서비스및 지역사회 보호법(1990 National Health Service and Community Care Act) 이후 제도화 되었으며 그 이후 신노동당 정부에 이르기 까지 다양한 모델들이 실험되고 있다.

이같은 현재의 사회서비스 공급구조 형성 과정은 크게 세 시기로 구분할 수 있다. 즉, 첫째는 2차 세계대전 이후부터 70년대까지의 현대적 사회복지서비스 성립과 국가 주도 공급 시기, 둘째로 80~90년대에 걸친 공급구조의 시장화를 통한 본격적인 공공민간 분담시기, 셋째로 1997년 신노동당 집권 이후 이용자의 권한 증진과 질 관리제도 강화 등 사회서비스 현대화 시기 나누어 볼 수 있는 것이다. 그럼 이 각각의 시기에 대해 차례대로 살펴보도록 하겠다.

가. 초기 국가주도 공급모델의 확립(2차 세계대전 이후~1970년대)

‘요람에서 무덤까지’ 베버리지 보고서로 상징되는, 2차 세계대전 직후 노동당 집권과 함께 성립된 영국의 복지국가체계에 사회서비스는 포함이 안되었었다. 하지만 40년대 중반부터 60년대까지 일련의 입법과정을 통해 이전의 대형시설 중심의 빈곤법(Poor Law) 시대를 끝내고 지역사회 중심의 사회서비스가 수립되기 시작하였다. 이 입법과정은 노인, 아동, 장애인 등 각 사회서비스 대상집단별로 지방정부에게 사회서비스에 대한 새로운 책임과 권한을 부여하는 형태로 진행되었다(Lowe, 2005; Sullivan, 1996).

1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)에서는 지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하였으며(Salter, 1994) 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화(Baugh, 1987)하였다. 1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)는 중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다. 부양부모의 방치로 사망한 데니스 오네일(Denis O’neil) 사건을 계기로 결성된 커티스 위원회(Interdepartmental Committee on the Care of Children)의 보고서에 기반을 두어 제정된 1948년 아동법(1948 Children Act)은(Baldock, 1994; Baugh, 1987) 지방정부가 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 등의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호아래 둘 책임을 부여(Baldock, 1994)하였다. 즉, 이미 1940년대에 기본적인 사회복지서비스에 대한 법적 책임이 지방정부에 부여되었던 것이다.

이 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 책임과 권한 확대는 5~60년대에도 지속되어 1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)에서는 1957년 정신질환과 박약과 관련된 법에 대한 왕립위원회(Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Deficiency)의 권고에 따라 정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공(Baugh, 1987)하였다. 1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)에서는 선행 법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용했다(Means & Smith, 1994). 1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)에서는 1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체 상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광범위한 권한을 부여(Baugh, 1987)하였으며 1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)에서는 노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광범위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다.

하지만 이와 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 권한과 책임의 확대에도 불구하고 조직적으로는 그 기능이 지방정부 내에서 조차 아동부, 복지부, 보건부, 교육부 등으로 분산되어 있었다. 이와 같이 사용자 보다는 행정분야 또는 전문분야를 중심으로 분할된 사회서비스는 일반적으로 중층적인 욕구를 가지고 있는 가족에 대한 전체적이고 효과적인 접근에 대한 주요 장벽이라는 것이 당시 공통된 지적이었다(Forder, 1975; Griffith,1966; Hall, 1976; Harris, 1970; Holgate &Keidan, 1975; Townsend, 1970;Wistrich, 1970).따라서 이에 대한 해결책을 모색하기 위한 시봄 위원회의 보고서(Seebohm Committee,1968)권고를 기초로 하여 1970년 지방정부 사회서비스법(LocalAuthority Social Service Act)를 통해 각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(SocialService Department)를 설립하여 현재적인 통합된 사회서비스 전달체계를 확립하기에 이르렀다.

하지만 유념해야 할 지점은 영국의 현대적 사회서비스 제도 성립의 역사적 사건으로 인식되는 사회서비스부 설립이 당시에는 정작 추가적인 재원 투입이나 기능의 확장이 포함되어 있지 않다는 것이다. 즉, 사회서비스부 설립 이전까지 이루어진 사회서비스 기능과 책임을 하나의 전달체계로 통합시킨 사건에 불과하다. 하지만 이러한 통합 전달체계의 성립으로 접근성이 비약적으로 개선되어 실제로는 사회서비스의 급격한 확장기를 경험하게 되었다(Cypher, 1979). 이는 또한 다음과 같이 사회서비스부 설립 전후로 입법화된 새로운 사회서비스의 책임과 권한과 맞물려 더욱 큰 상승효과를 가져왔다(Hall, 1976).

사회서비스부 설립 직전에 입법화된 1969년 아동및청소년법(1969Children and Young Persons Act)에서는 청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여하였다(Baugh, 1987). 1970년 만성질환및장애인법(1970Chronically Sick and Disabled Person Act)에서는 지방정부에 지역 내 장애인을 파악하고 가능한서비스를 고지할 의무를 부여(Means &Smith,1994)하였다. 또한 1973년 국가건강서비스재조직법(1973National Health Service Re-organisation Act)에서는 병원 내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여(Hill, 2000)하였다. 이처럼 40년대부터 시작하여 사회서비스부 설립 전후까지 이어진 일련의 입법 내용들은 <표 1>과 같이 정리해 볼 수 있다.

<표 1> 전후부터 1970년대까지 사회서비스성립기의 주요 법안및 주요내용

주요 법안	사회서비스 관련 주요 내용
1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)	지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하고 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화
1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)	중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여
1948년 아동법(1948 Children Act)	지방정부에게 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 드의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호할 책임을 부여
1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)	정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공
1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)	선행법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용
1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)	1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광법위한 권한을 부여
1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)	노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광법위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여
1969년 아동및청소년법(1969 Children and Young Persons Act)	청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여
1970년 만성질환및장애인법(1970 Chronically Sick and Disabled Person Act)	지방정부에 지역내 장애인을 파악하고 가능한 서비스를 고지할 의무를 부여
1970년 지방정부 사회서비스법(Local Authority Social Service Act)	각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(Social Service Department)를 설립
1973년 국가건강서비스재조직법(1973 National Health Service Re-organisation Act)	병원내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여

이러한 권한과 기능 확대와 더불어 사회서비스부 설립으로 인해 사회서비스 분야는 지방정부 내 다른 주요 부처와 동등한 위상을 확보함으로서 보다 많은 예산과 영향력을 확보하였으며 전반적인 인식이 제고되었으며 서비스가 보편적으로 확대됨에 따라 낙인효과가 적어진데다가 더욱 효과적으로 서비스 욕구를 파악하게 되었다(Brown, 1974; Cypher,1979; Kahan, 1974; Parker, 1970; Wistrich, 1970). 이와 같은 효과로 인하여 사회서비스는 영국에서 경제위기가 깊어가는 가운데에서도 1970년과 74년 사이에 예산이 매년 12% 증액(Sullivan, 1996)하는 등 급격한 확장기를 거치면서 복지체계에 있어 주요 서비스 영역으로 확고히 자리 잡았다. 이는 또한 전후부터 1970년대 중반까지 30여년에 걸쳐 강력한 국가주도의 사회서비스 공급모델을 확립한 것이기도 하였다.

그렇다고 민간부분과의 사회서비스에 있어 역할 분담이 없었던 것은 아니다. 다만 국가 주도 서비스 확대과정에서 그 분담은 소극적 수준에서 머물렀다. 오히려 이와 같은 국가주도의 사회서비스 공급모델이 등장하기 전 19세기와 20세기 초까지는 고용주, 가족, 지역사회, 자조집단, 종교단체 등을 중심으로 한 서비스가 주류를 이루었으며 국가는 이와 같은 민간 중심의 서비스를 독려하고 지원(Forder, 1975)하였다. 그러나 국가영역이 확대 될수록 이와 같이 민간중심으로 발달되었던 서비스를 국가주도의 서비스로 이양되었던 것이다(Parker, 1970). 예를 들어 정신복지 중앙협회(Central Association for Mental Welfare)는 정신보건서비스의 기능을, 정신보건 전국협회(National Association for Mental Health)는 홍보와 교육, 협력 기능을 제외하고 퇴원 환자에 대한 현장지원활동(fieldwork activity)를 지방정부에 이양 하였었다(Holgate &Keidan,1975).

이러한 가운데에서도 비영리 민간단체는 여전히 사회서비스 공급에 있어서 적지 않은 비중을 차지하고 역할은 인정받았다. 보호 아동의 경우 민간단체가 지방정부 전체 보호아동의 1/4정도를 수용하고 있었다(Griffith, 1966). 특히 역사적으로 자선단체들이 이루어 왔던 사회서비스의 개척자로서의 역할은 지속적으로 평가받고 인정받았다(Forder, 1975; Holgate& Keidan, 1975; Seebohm Committee, 1968). 예를 들어1889년 NSPCC(National Society for the Prevention of Crueltyto Children)가 처음으로 확보했던 학대아동 발견 시 가정으로부터 분리시킬 수 있는 권한은 60년대에는 경찰과 지방정부 사회서비스과에 부여되었지만 여전히 NSPCC도 보유하게 되었다(Holgate &Keidan,1975).또한 민간단체는 사회서비스에 있어 참여를 통한 실질적인 민주주의 구현의 차원에서도 인정되고 독려되었다(Holgate &Keidan,1975; Seebohm Committee, 1968; Wistrich, 1970). 영리 민간업체도 존재하여 필요에 따라 노인요양시설의 경우 지방정부의 재정적 지원을 받을 수 있었다(Eyden, 1973).

더욱이 지방정부 사회서비스부 설립이후에도 이 부서는 지역사회 내 다양한 민간자원을 활용하고 이용하는 적극적인 역할이 부여되었다(Seebohm Committee,1968). 따라서 민간기관은 지방정부 지원을 받거나 공동으로 서비스를 공급할 수 있었으나 그렇다고 민간단체들은 지방정부를 대리한 공급기관(agent)로는 인식되거나 인정되지 않았으며 어디까지 보조적인 역할로 제한되었다(Griffith, 1966; Seebohm Committee, 1968).시봄 보고서에서도 지방정부 대리 공급기관으로 민간단체들이 활용될 경우 지방정부가 자신의 법적의무에 소홀하게 되거나 민간단체가가지고 있는 개척자나 참여자로서의 역할을 잃어버릴 것 등을 우려하여 경계하였다(Seebohm Committee,1968).

나. 서비스 공급의 시장화(1980~90년대)

70년대까지 사회서비스는 제도적으로 꽃을 피웠지만 안팎의 사정은 오히려 그 반대였다.1960대부터 시작된 영국의 경제적 어려움은 1970년대 위기상황으로 치달았고, 성장둔화에 따른 세수 감소와 더불어 경제적 어려움에 따른 실업 증가 등 복지욕구 증가가 겹치면서 복지국가에 대한 재정적 압박 심화시키기에 이르렀다(Ellison, 1998). 특히 사회서비스 분야는 급격하게 확장되어 온 지방정부의 책임과 권한, 그에 이은 사회서비스부 설립과 더불어 이어진 서비스 확대로 인해 그 문제는 더욱 심각하였다. 70년대까지는 노동당집권기로 경제적으로 어려울수록 취약계층을 보호하는 국가중심의 사회서비스는 정치적 지지를 받았지만 보수당 대처 정부가 들어선 80년대에는 더 이상 그렇지 못했다. 예를 들어 1989년 아동법(1989 Children Act)은 이전 관련법들을 통합 정리하면서 아동의 이해에 대한 보장을 강화하는 포괄적 법률이었지만(Adams, 1996; Hill,2000)동시에 아동에 대한 보호의 책임이 국가보다는 부모에게 있어야 함을 확실시 하는 법이기도 했다(Lowe, 2005).

하지만 실제 사회서비스 공급에 있어 민간부분의 급격한 확장은 오히려 정부의 계획적 정책에 일어난 것이 아니었다. 물론 정부지출을 줄이는데 집착한 보수당 정부는 지방정부의 자본지출(capital expenditure)을 제한한 후 노인에 대한 요양시설 부족이 심각해져서 민간단체나 영리단체의 시설이 급증하기 시작했다(Lowe, 2005). 하지만 이것은 시작에 불과했다. 이에 따라 저소득층의 사회서비스 이용에 문제가 생기자 당시 보건사회서비스부(Department ofHealth and Social Service)에서는 규정을 개정하여 소득보조(Income Support, 우리나라 기초생활보장에 해당) 수급자가 사회보장제도내에서 민간 요양시설이용료를 지원받을 수 있도록 조치했던 것이다. 이는 사회서비스 재원이 중앙정부의 지원규모에 의해 제한되는 지방정부 예산 아니라 제한이 없는 중앙정부 사회보장예산으로 이동하는 것을 의미했고, 이에 따라 이 조치는 민간요양시설의 폭증과 더불어 중앙정부의 사회서비스 예산의 폭증 또한 불러왔다. 보수당이 집권한 1979년 이후 86년까지 해당 예산이 연간45배가 넘게 폭증했던 것이다(Means &Smith,1994; Wanless, 2006).

상황이 심각해지자 보수당 정부는 1986년 로이그리피스 경(Sir Roy Griffith)에게 사회서비스 공급과 공공 재원 조달 방법에 대한 검토를 의뢰하였다.2년 후에 출판된 그의 보고서(Griffiths, 1988)에서는 요양시설에 대한 공공재원은사회보장예산에서 지방정부로 돌려야하며, 지방정부는 자역사회 욕구 사정, 지역사회 보호 계획 수립, 재정 운영, 정보제공, 개별 욕구 사정과 보호 계획 수립의 중심이 되어야 한다고 권고하였다. 그와 동시에 그리피스(Griffiths, 1988)는 지방정부는 더 이상 사회서비스의 독점적 공급자가 아니라 가능자(enabler)가 되어야 하며 사정된 개별적 욕구가 공공으로 부터든 민간으로 부터든 충족되게 하는 책임을 져야한다고 강조하였다. 즉, 지방정부는 사회서비스의 욕구조사, 계획, 재정, 정보 등의 중심이어야 하지만 공급에 있어서는 더 이상 독점적 위치가 아니며 오히려 다양한 참여를 촉진시켜야 함을 천명한 것이다.

이와 같은 권고사항은 1990년 국가건강서비스및지역사회보호법(1990National Health Service and Community Care Act)으로 제도화 되었으며 이에 따라 지방정부 사회서비스부는 지역사회보호에 있어 중심적인 전략적 기관이되 다양한 공공, 민간자원을 조율하는 기관으로 자리매김하게 된 계기가 되었다. 이로서 지방정부 사회서비스부의 설립과 더불어 확립되었던 국가중심 서비스 공급 구조는 다양한 민간, 영리, 비공식 부분이 참여하는 분담구조로 변화 하였다.이 변화에서의 핵심은 ‘공급자-구매자 분리(purchaser-provider split)’로서 다양한 공급자가 경쟁을 통해 지방정부와 공급 계약을 따는 형태로 변형되게 된 것이다(Langan, 1998). 이와 같은 정책적 변화에는 단순히 국가영역을 축소에 국한되지 않고 사회서비스 공급 구조에 시장의 경쟁원리를 도입시킴으로서 국가독점구조보다 공급자의 이해가 개입되는 것을 약화시키고 소비자의 이해가 반영될 것이라는 기대가 포함되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994; Lewis, Bernstock, Bovell, &Wookey, 1996). 또한 이 개혁은 서비스 공급자간의경쟁을 통하여 이용자의 선택을 증진시키고, 비용 효과성을 증대시키며, 서비스의 개선을 촉진시킬 것이라는 기대가 전제되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994).

이에 따라 보수당 정부는 이와 같은 서비스 공급의 시장화 정책을 매우 강력하게 추진하였다. 대표적으로 지방정부에 서비스 공급 계약기간이 끝나면 해당 서비스를 무조건 의무적으로 경쟁적 입찰에 다시 붙이게 하는 의무경쟁입찰제(Compulsory Competitive Tendering, CCT)를 도입하였다. 이러한 보수당의 개혁과 정책 추진으로 사회서비스에 있어 민간 부분의 참여는 급격하게 늘어났다. 보수당 집권 당시였던 1979/80년에는 서비스 공급시간 비중을 기준으로 14%정도에 불과 했던 민간 영역이 집권이 끝난 직후인1998/99년에는 40%까지 증가한 것이다(IPPR, 2001).

이와 같은 민간 참여 확대와 더불어 서비스 공급에 대한 정부의 직접적인 통제력이 약화되면서 보수당 정부는 다른 한편으로 더욱 엄격한 규제와 서비스 질관리 체제를 도입하였다. 1984년 등록시설법(1984Registered Home Act)에 의해 모든 요양기관은 의료시설의 경우 시군구급 보건당국(district health authority)에, 일반 요양시설은 지방정부에 등록하게 되었다. 또한 감사위원회(Audit Commission)와 1985년에 새로 설립된 사회서비스조사원(Social Service Inspectorate)에 의한 운영구조, 종사인력, 재정구조, 서비스운영, 공급과정 등에 대한 양적, 질적 데이터를 이용한 체계적인 감시와 평가 제도가 도입되기에 이르렀다.

이와 같은 대처의 보수당 정부 하에서의 변화는 서비스 공급의 시장화라고 특징지을 수 있지만 이것이 단순히 시장으로의 사회서비스에 대한 책임전가는 아니라는 것에 유념할 필요가 있다. 즉, 지방정부의 독점적 지위가 상실되고 급격하게 민간부분의 사회서비스 공급비중이 증가한 것은 사실이지만 여전히 기본적으로 지방정부가 여전히 사회서비스 제공의 책임을 가지고 있다는 점에서 사회서비스의 시장화(maketisation)는 민영화(privatisation)와 차이가 있다. 즉 여전히 사회서비스에 대한 욕구를 실사하고 그 욕구에 맞게 사회서비스를 제공할 책임은 지방정부에게 있으며 단지 그 공급자가 지방정부만이 아니라 계약에 의해 지방정부가 서비스를 ‘구매’한 민간기관이 될 수 있다는 점이 변화한 것이다.

이러한 점에서 앞서 지적했듯이 이 분담체계의 핵심을 ‘공급자-구매자 분리(Purchaser-Provider split)’라고 할 수 있다. 하지만 구매 주체가 서비스 이용자가 아닌 지방정부라는 점에서 일반적인 시장과는 또 차이가 있다. 즉 이용자에게 다양한 선택이 제공되지만 그 선택권을 행사하는 것은 이용자가 아니며 다양한공급자가 경쟁을 해야 하지만 그 경쟁의 대상이 소비자가 아니라 지방정부와의 계약이었던 것이다. 그러한 점에서 경쟁을 소비자의 권한을 증진시키고, 이용자의 이해를 더욱 민감하게 반응하고, 선택을 증진시킨다는 점에서는 일정한 한계가 있었다.

다. 사회서비스 현대화와 이용자 권한 증진(1997년이후)

‘국가 축소(rolling back state)’를 주요 정책 전략으로 최장기간 집권한 보수당 정부 끝에 악화된 공공 서비스와 여전히 부침에서 벋어나지 않는 경제에 대한 광범위한불만이 팽배한 가운데 신노동당(New Labour)은 ‘제3의길(The Third Way)로 표방된 새로운 비전을 주장하며1997년 선거에서 압승했다. 사회서비스를 포함한 모든 공공서비스 개혁에 있어서‘시장’과 ‘경쟁’의 기조를 ‘협력(corporation)’과 ‘동반자 관계(partnership)’으로 대체할 것을 표방하였다. 또한 신노동당정부는 이전 보수당 정부의 신자유주의 철학을 바탕으로 한 순수한 시장주의적 접근에서 벗어나 공동체주의(communitarianism)과 이해관계자주의(stakeholderism)의 차별화된 철학을 기반으로 시장주의적 개인주의가 가지는 사회통합에 대한 파괴적 효과를 경계하고 사회 자본(social capital)을 구축하고 개인의 권리뿐 아니라 상호적인 사회적 의무를 창출하고자 하였다(Painter, 1999).

따라서 사회서비스 개혁에 있어서도 이전 보수당 정부와 같은 시장화나 민영화를 거부하면서도1970년대와 같은 국가중심의 공공서비스도 부정하였다(Heron &Dwyer,1999; Martin, 2000; Wanless, 2006). 실제로 신노동당 정부는 의무경쟁입찰제를 폐지시킴으로서 이전 정부의 시장화 기조와 거리를 두었을 뿐만 아니라 징기요양에 대한 왕립위원회(Royal Commission on Long Term Care)의 무상 사회서비스 권고를 거부함으로서 70년대에 이은 보편주의적 사회서비스권의 확대로 돌아가지 않을 것임을 보여준 바 있다.

구체적인 초기 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 방향은 정책백서(White Paper), ‘사회서비스 현대화: 독립 촉진, 보호 증진, 기준향상 Modernising Social Services: Promoting Independence, Improving Protection, Raising Standard’(Department of Health,1998)에서 세 가지 방향으로 드러났다. 첫째 협력적 서비스(joint-upservice)를 통한 정부 기관 간 뿐 아니라 공공 서비스와 민간 영역간의 협력과 동반자관계를 증진시키고, 둘째, 이는 보다 강력한 중앙 집중적이고 경영학적인(managerialist)제도를 통해 다양한 성취목표(target)를 중심으로 한 서비스의 질적 강화와 동시에 추진하며, 셋째, 취약계층의 권리와 독립적 삶을 독려하는 것이 그것이다. 구체적 정책 발전 내용에 대해서는 다음 단락의 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성을 통해 알아보도록 하겠다.

이어진 다음글: 2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황

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2008년 6월 영국 보건정책 동향 - 요양 서비스 미래에 대한 공청과정 발족 등

김보영 — Mon, 07 Jul 2008 06:17:42 +0900

다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

〈동향 보고 요약〉

지난 달 영국에서는 장기 요양 서비스 재원에 대한 근본적인 재검토를 위한 6개월간의 공청과정을 발족하였으며 그와 동시에 자가 요양을 지원하기 위한 서비스 원칙을 발표하고 보통 고비용 장기요양으로 귀결되기 쉬운 뇌졸증 환자에 대한 서비스 개선을 위한 투자 계획을 수립. 또한 그동안 시간외 진료문제로 인해 불만의 대상이 되던 일반의원 서비스 확대 계획도 추진

보고서 목차

주요동향보고

1. 요양 서비스 미래에 대한 공청과정 발족

주요정책이슈

1. 자가 요양(Self Care) 지원을 위한 지침 발표

2. 가정의(family doctor) 서비스 강화 계획

3. 뇌졸증 서비스 개선 계획

〈주요 동향 보고〉

1. 요양 서비스 미래에 대한 공청과정 발족

가 정책 개요

o 정부는 요양 서비스의 미래를 논의하기 위한 6개월간 집중적인 공청과정을 발족

o 따라서 향후 6개월 동안 정부는 지역별 순회를 통해서 국민들과 이해 관계자들이 참여하는 논의를 진행할 예정

나 배경 및 추진 내용

o 급속하게 진행되는 고령화로 인하여 20년 이내에 전체 성인인구의 ¼이 65세를 넘을 것이며 85세 이상 인구도 두배로 증가하게 될 것으로 예상

o 이러한 요양과 지원이 필요한 인구의 증가는 해당 서비스와 재정적 지원 등에 심각한 부담을 안겨주고 있음

o 이 공청과정을 통해 다음과 같은 사항에 대한 의견을 광범위하게 수렴할 예정

· 요양 및 지원 서비스를 이용하는 모든 사람들에게 독립성과 선택, 통제권을 촉진

· 모든 사람들이 필요한 최고 수준의 요양과 지원 받는 것을 보장하며 정부는 가장 필요가 큰 사람을 집중적으로 지원

· 장기적으로 정부, 개인, 가족들이 감당 가능한 요양 서비스

o 요양 및 지원 서비스에는 전국적으로 백만여명이 관계되어 있으며 이번 계획은 사람들이 활동적으로 살수 있고, 자기 가족들을 돌보며, 존엄성과 존중을 극대화 하고, 가능한 최고의 삶의 질을 누릴 수 있도록 하는 새로운 방안을 찾기 위함

o 국민들은 누구나 전국 순회 이벤트나 웹사이트(http://www.careandsupport.direct.gov.uk)를 통하여 이 공청과정에 참여할 수 있음

o 이 공청과정을 위한 논의문서 전문은 붙임 자료로 첨부

다 첨단 요양 서비스 시범 사업

o 요양 서비스에 대한 공청과정 발족과 함께 정부는 3천 백만 파운드(약 630억원)가 투여되는 총체시스템 시범프로그램(Whole System Demonstrator Programme) 발족하여 원격요양(Telecare)와 원격진료(Telehealth)과 같은 잠재적인 혁신적 첨단서비스를 복잡한 보건 및 요양 욕구를 지닌 환자들을 대상으로 시험

o 이는 당뇨병, 심장질환, 흉부질환 환자들과 취약한 노인들을 대상으로 실시

o 이는 졸도시 자동으로 도움을 요청하거나 낙상을 방지하는 자동 안전 장치등을 포함하여 사람들이 필요한 도움을 통해 지역사회내에서 독립적 삶을 보다 오래 유지하고 자기 집에서 스스로 자신을 돌볼 수 있게 함으로서 삶의 질을 향상시키기 위함

o 이러한 지원을 통해서 응급한 상황을 미연에 방지하고, 고비용 치료상황을 줄이고, 요양시설에 대한 의존을 줄일 것으로 기대

o 이것이 성공적으로 효과를 거둘 경우 시설내 요양을 줄임으로서 초기 투자 비용이 향후 비용 절감으로 상쇄될 것으로 예상

라 시사점

o 이번 요양 서비스에 대한 공청과정은 최근 들어 급속하게 증가하고 있는 요양 위기(Care Crisis) 논란 등 그동안 지방정부에 의존해 왔던 장기요양 서비스 체계에 대한 불만이 급속하게 증가하고 있는 가운데 근본적 대책 수립을 위한 정부의 조치

o 영국 장기요양 서비스(social care)는 본래 무상의료서비스인 NHS와 통합되어 있었으나 부담이 급증하자 지방 정부로 점차적으로 이양되다가 70년대 초 지방정부로 통합되었으나 그 이후로도 사회적 욕구 증가에 따라 재원이 증가하지 못해 꾸준히 문제가 되어 옴

o 신노동당 정부 초기에 왕립위원회(Royal Commission)를 통해 요양 서비스 재원에 대한 검토를 하였지만 개별 수발 비용을 무상으로 제공할 것을 포함한 권고를 거부하면서 전면적 개혁은 이루지지 않았으며 그 이후로 문제는 계속 증가하다가 10여년이 지난 지금 다시 근본적 검토를 다시 시작한 것

o 이번 일련의 논의 과정을 통해 사회보험 방식 또한 검토될 것으로 예상되고 있어 장기요양보험을 시작하지만 인프라가 절대 부족한 한국 상황에 비추어 볼때 인프라는 어느정도 갖추고 있지만 새롭게 재원 공급 방식의 전환을 고민하는 영국 정부의 노력은 주목할 만한 사례가 될 것으로 보임

o 또한 현재 시범사업에 들어간 첨단 요양 서비스는 시설입소를 줄이기 위한 목적이 있는 것으로 물리적인 서비스 인프라가 부족한 우리나라 상황에서 특히 주목할 만한 가치가 있을 것으로 사려됨

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

1. 자가 요양(Self Care) 지원을 위한 지침 발표

가 정책 개요

o 정부는 독립적으로 건강을 유지하면서 스스로 상태를 관리하는 사람들을 보건 및 요양 서비스 관계자들이 지원하는데 도움을 주기 위한 7가지 자가 요양 지원을 위한 공통 핵심 원칙(Common Core Principles to Support Self Care)을 발표

o 이 공통 핵심 원칙은 보건 및 요양 서비스의 고용주, 관리자, 종사자에게 공개되어 서비스 이용자들이 효과를 극대화하는데 도움을 줄 수 있도록 하기 위함

나 정책 배경

o 이 원칙은 보건 및 요양 서비스 전문가들과 협력관계를 통해서 이용자들이 자신의 건강과 복리에 대한 책임과 통제권을 가능케하도록 보건 및 요양 서비스를 촉진하기위한 목적으로 수립

o 이는 사람을 최우선적으로 놓는다는 정부 정책과 같은 맥락에 있는 것으로 사람들은 자신들의 복리와 독립성을 향상시키고 유지시키기 위한 스스로 삶에 대한 통제권을 원한다는 것을 전제로 하고 있음

o 이는 또한 2006년에 발행된 ‘우리의 건강, 우리의 보살핌, 우리의 목소리 Our Health, Our Care, Our Say’ 정책 백서에 기반한 것으로 이 백서에서는 어떻게 이용자들이 요양 계획 과정에 중심이 되어야 하고 이용자들이 자기 자신의 필요와 어떻게 이를 충족시킬 것인가에 대해 가장 잘 인식하고 있다는 점을 명시하고 있음

다 자가 요양 지원을 위한 7가지 원칙

o 자가 요양에 필요한 욕구를 다루는데 있어 개개인이 충분한 정보에 기반한 선택을 할 수 있도록 보장

o 자기 욕구에 대한 사정을 개개인이 할 수 있고, 자가 요양에 대한 확신을 얻고 개발할 수 있도록 하기 위해 효과적으로 소통

o 자기 스스로 욕구를 다룰 수 있는 적합한 정보에 개개인이 접근할 수 있도록 지원

o 자가 요양에 필요한 기술을 개개인이 개발할 수 있도록 지원

o 자가 요양을 지원할 수 있는 첨단 장비를 개개인이 사용할 수 있도록 지원

o 지지 네트워크에 어떻게 접근하고 와 서비스에 대한 계획, 개발 평가에 어떻게 참여할 수 있는지에 대해 조언

o 독립과 선택을 극대화하기 위한 위험 관리(risk management)와 위험 감수(risk taking)이 가능하도록 지원

라 성인 요양 서비스 7가지 목표

o 이 7가지 원칙은 성인 요양 서비스의 7가지 목표와 상응하고 있음

o 성인 요양 서비스의 7가지 목표는

· 독립적인 삶

· 질병으로 부터 신속하게 회복하여 건강을 유지

· 자기 자신의 삶에 대한 통제권을 극대화 하고 필요한 경우 자기 가족 구성원의 삶에 대한 통제권 역시 극대화

· 아이들이 부적합한 수발 역할을 요청받지 않도록 가족 단위를 유지

· 경제적으로나 사회적으로 적극적이고 평등한 시민으로 참여

· 질병이나 장애에 관계없이 가능한 최상의 삶의 질을 영유

· 최상의 존엄과 존중을 유지

마 시사점

o 현재 영국정부는 장기요양 서비스에 있어 점차 증가하고 있는 요양 비용과 사회적 욕구의 조화를 위한 하나의 정책 방향으로서 자가 요양(Self Care)을 적극적으로 독려하고 있음

o 하지만 이를 추진함에 있어 국가의 지원을 줄여 방치함으로서 달성하고자 하기보다는 자가 요양을 가능케하기 위한 방향으로 서비스 자체에 대한 성격을 전환시킴으로서 이를 독려하고자 하고 있음

o 이번 영국 정부의 7가지 원칙 발표는 이와 같은 서비스의 전환에 대한 방향을 명확하게 하기위한 노력의 일환으로 사려됨

o 장기요양보험을 이제 막 실시하려는 우리나라에 있어서도 현재 서비스 인프라가 절대적으로 부족한 것이 현실인 바 기존 서비스의 효과를 극대화하기 위해서는 물리적 서비스 제공과 더불어 이와 같은 자가 요양에 대한 적극적인 지원 역시 고려해야 할 것으로 사려됨

2. 가정의(family doctor) 서비스 강화 계획

가 정책 개요

o 일반 의원 공급에 있어 오래된 불평등을 개선하기 위한 추가 계획과 더불어 정부는 가정의 강화를 추진

o 잉글랜드 지역에서 상황이 안좋은 지역에 12개의 새로운 일반 의원(GP)가 설립될 계획

o 임상 서비스에 대한 확대, 환자의 접근성 향상을 위한 기존 일반 의원에 대한1억 5백만 파운드(약 2천억원) 규모의 투자 계획에 대해 정부는 영국의사협회(BMA)의 의견을 수렴할 예정

나 새로운 일반 의원 지원

o 지난 가을에 발표된 2억 5천만 파운드(약 5천억원) 기금의 일부인 110만 파운드(약 22억원)를 2010/11년도까지 새로운 일반의원이 설치되는 기초건강보호트러스트(Primary Care Trust)에 지원되어 소외된 지역에 최소한 100여개의 새로운 일반의원을 지원하고, 152개의 일반의원 주도 건강센터(health centre)를 지원할 예정

o 가장 적은 일반의원이 있는 지역은 보통 더 일반적인 보건 상태가 나쁘거나 소외가 높은 지역으로 가장 많은 의원이 있는 지역은 인구 10만 명당 88개의 의원이 있는 반면 43개의 의원만 있는 지역도 있음

o 정부의 새로운 계획은 가장 욕구가 큰 지역에 가정의의 환자수용능력을 증가시키고 진료 시간을 연장한다든가 환자의 일반의원에 대한 선택권을 개선시킨다든가 하는 일련의 혁신적인 서비스를 제공할 것으로 기대

o 이 의원들은 1년 이내 개원을 할 것으로 기대되고 있으며 각 기초건강보호트러스트는 지역 욕구가 반영된 환자에 대한 서비스를 개발하기 위해 지역 주민들과 의사들과 협력하는 한편 새로운 서비스를 위한 혁신적인 제안을 가지고 있는 잠재적인 공급자를 모색할 것

다 새로운 투자 계획

o 또한 정부는 5천만 파운드(약 천억원)를 추가적인 임상 서비스에 투자할 계획을 가지고 있으며, 기초건강보호트러스트가 진료시간을 확대하고 지역 환자들의 선택권을 높이는 등 일반 의원의 접근성과 반응성(responsiveness)를 향상시키기 위한 투자를 할 수 있도록 추가적인 5천만 파운드를 지원

o 이는 다음과 같은 환자를 위한 서비스에 대한 투자를 포함

· 심장 마비 환자에 대한 새로운 대처법

· 골다공증 치료에 대한 모범 사례 전파

· 학습장애인에 대한 연례정기검진

· 소수인종집단에 대한 치료 향상을 위한 기록 관리 개선

· 폭음 개선을 위한 지원 확대

라 시사점

o 영국내 1차의료서비스는 일반의원(GP)를 중심으로 이루어져 있으며 응급상황을 제외하고는 보통 일반의원 진료로 부터 의료서비스가 이루어짐

o 이 일반의원은 보통 의사들로 이루어진 운영팀이 의원을 설립하고 NHS 지역 총괄 기관인 기초건강보호트러스트(Primary Care Trust)와 계약을 맺는 방식으로 서비스가 제공되지만 무상공공의료 시스템안에 편입되어 있어 각자 담당 지역이 암묵적으로 존재하는 등 공공의료기관 처럼 존재

o 각 NHS에 등록한 환자는 담당 가정의(family doctor)가 지정되지만 그렇다고 반드시 담당의에게 진료를 받는 것은 아니지만 원할 경우에는 담당의와 상의할 수 있음

o 신노동당 정부 들어 2000년대 초 일반의원의 시간외 진료 서비스가 없어지고 이를 다른 민간 의료서비스 업체에 외주를 하기 시작하였으나 이를 이용한 환자가 사망하는 등 문제가 많아지고 서비스 질이 떨어져 환자들의 불만이 높아지자 이와 같은 새로운 일반의원 서비스 확대 계획을 정부가 다시 내놓음

o 이러한 영국 정부의 일차 의료에 대한 변화와 개혁 사례는 일차의료체계가 제대로 자리잡지 못해 고비용의 2차의료에 대한 이용이 매우 과다한 우리나라 상황에서 좋은 참고 사례가 될 것으로 사려

3. 뇌졸증 서비스 개선 계획

가 정책 개요

o 정부는 뇌졸중 전략(Stroke Strategy)의 핵심적인 목표들을 달성하게 하기위해서 NHS와 요양서비스를 강화시키기 위해 뇌졸증 서비스 제공에 혁신적인 새로운 접근방법을 개발하고 열악한 지역을 지원하기 위한 향후 3년간 7천 7백만 파운드(약 1,550억원)의 투자 계획을 발표

o 이 계획의 일환으로 잉글랜드내 모든 지방정부에 뇌졸증 생존자와 그들의 수발자를 지원하기 위한 뇌졸증 요양 조정관(Stroke Care Coordinator)를 새로 임명하게 할 계획

나 정책 배경

o 현재 잉글랜드내에 약 90만명이 뇌졸증 후유증을 안고 살고 있으며 또한 뇌졸증은 잉글랜드에서 가장 큰 중증 장애의 단일 요인으로 꼽히고 있음

o 많은 뇌졸증 생존자들이 그 후과를 병원 퇴원후 가장 크게 경험하고 있으며 일부 환자들은 어떻게 도움을 받을 지 몰라 버림받은 느낌을 가지고 있다고 진술

o 매년 잉글랜드내에서 11만명이 뇌졸증을 경험하며 이는 NHS에 28억 파운드(5조 6천억원)를 소요

o 뇌졸증은 잉글랜드내에서 3번째로 많은 사인이며 매년 5만여명이 이로 인해 사망

o 보건부는 지난 12월에 뇌졸증 전략(Stroke Strategy)를 수립한 바 있으며 이에 따르면 매년 6,800명의 생명과 장애발생을 줄일 수 있을 것으로 기대(자세한 내용은 지난 1월 보고서 참조)

다 기대 효과 및 세부 내용

o 이번 투자 계획은 뇌졸증으로 인해 경증 부터 중증 장애를 안고 살고 있는 30만명의 환자들에게 장기적인 도움을 제공할 수 있을 것으로 기대

o 모든 지방정부는 매년 10만 파운드(약 2억원)에 달하는 지정 교부금을 받게 되며 이 자금은 다음과 같은 용도로 사용될 예정

· 특히 요양 서비스에 초점을 맞춘, 뇌졸증에 영향을 받은 환자와 그 수발자들을 지원하기 위한 전문인력인 뇌졸증 요양 조정관을 임명. 이로 인해 지방정부와 NHSfmf 통틀어 개별에 초점을 맞춘 서비스가 제공 될 것으로 기대

· 뇌졸증의 감정적, 인지적 장애가 나타나는 뇌졸증 생존자들을 돕기 위한 상담과 지원 서비스

· 직업 재활 서비스를 이용하는 등 뇌졸증 생존자가 일자리로 복귀할 수 있도록 지원

o 이와는 별도도 전략보건기구(Stragegic Health Authority)에는 2차진료(acute service)를 향상시키기 위해 240만 파운드(약 49억원)를 향후 3년간 투자할 계획이며 이는 다음과 같은 용도로 쓰여질 계획

· 응급실의 재조직, 신속한 스캔(scan), 혈전 용해(ththromboly), 조기 종합진단(multi-disciplinary assessment) 등을 위한 뇌졸증팀과 방사선팀 조직 등을 포함한 뇌졸증에 대한 대응의 신속화

· 조기 퇴원 지원 서비스 또는 지역사회내 재활 등 재활 서비스에 대한 접근성 강화

라 시사점

o 이미 집중적인 투자와 지속적인 개혁으로 영국에서 가장 큰 사인중에 하나였던 심장질환 사망율을 30% 감축시킨 바있는 영국정부가 또하나의 가장 큰 사인이자 고비용 요양의 핵심원인으로 지목되고 있는 뇌졸증에 대한 적극적인 대처를 이와같이 추진하고 있음

o 장기요양보험이 실시될 예정인 우리나라에서도 장기요양서비스 이용자의 상당수가 뇌졸증 이후에 찾아 올 수 있는 치매 환자 등이 될 것으로 예상되고 있음

o 특히 뇌졸증으로 인한 치매환자는 매우 높은 비용의 요양서비스로 이어질 가능성이 높아 이와 같은 영국정부의 개혁 중 신속한 뇌졸증에 의한 대처로서 중증 장애를 막기위한 조치등은 적극적으로 참고할 필요가 있을 것으로 사려

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이제, 이명박 이후를 준비하자

김보영 — Mon, 09 Jun 2008 16:31:04 +0900

지난 6일 72시간 릴레이 촛불문화제에 모인 20만 인파. 이제 촛불은 저항을 넘어 새로운 창조로 전환해야할 과제를 안고 있다. 사진@오마이뉴스

한 달이 넘은 촛불은 꺼져가긴 커녕 매번 새로운 단계로 진화를 거듭하며 세계적으로도 역사적으로도 유례가 없는 집단지성의 예술로 승화되고 있다. 세계 최고 수준의 인터넷 기반과 제도 정치권의 철저한 무능력, 그리고 무지하면서 놀라울 정도로 용감한 현 집권세력의국민에 대한 역린이 만나서 최대 규모의 완벽한 수평적 네트워크가 빚어낸 최고 수준의 집단 지성을 발현시키고 있는 것이다.

언론 시장을 장악하고 있는 기존 보수언론조차도 속수무책으로 당하고, 시민단체 조차도 감히 움직임을 주도하지 못하는 이러한 움직임은 인터넷 공간에서 벌어지는 수많은 대중들의수평적 의사소통의 자연스러운 집단적 합의과정을 통해 마치 살아있는 동물과 같이 움직이고 있다.

논의 자체도 쇠고기 문제에서 그치지 않고 대운하, 공교육 파괴, 의료보험 민영화, 공기업 민영화 등 현 정부에 대한 전반적인 정책으로 확대되고있다. 사람들은 매우 적극적인 상호정보교환과 토론을 통해 그 어떤 보수언론이나 시민단체도 감히 상상하지 못했던 광범위하고 심도있는 논의를 스스로 발전시키고 있는 것이다.

어떤 유례도 찾아보기 힘든, 수평적 네트워크에 의한 집단 지성의 예술

이렇게 빚어지는 집단지성의 예술은 관찰하는 사람 조차 소름이 돋게 할 지경이다. 이러한 상상을 뛰어넘는 수준의 움직임을 만들어가는 국민적 에너지를 표출할 수 있도록 도와준 것은 역시 상상을 초월하도록 무능력한 정부의 덕을 부인할 수는 없다.

처음부터 국민을 무시했던 정부가 들끓어 오르는 저항의 움직임을 진정 시키기는 커녕 날이 갈수록 불을 지르는 실책을 거듭하는 과정에서 그 반작용으로 촛불은 그 때마다 한 단계, 더 한단계 더 진화해 갔다.

하지만 정부의 무능력이 갈수록 더욱 심각하게 바닥을 드러낼 수록 촛불의 회의론이 서서히 고개를 들고 있다. 그러면 쇠고기 문제 그 다음은 무엇인가, 아니 이명박 정부 아니라면 그 다음은 무어인가에 대한 근본적인 물음이다.

앞서 말했듯이 이와 같은 광범위한 대중의 집단 지성이 수평적 네트워크로 발현 될 수 있었던 것은 이를 이끄는 지도부가 없어도 단일한 움직임으로 결집이 가능했던 것은 자연스로운 구심의 역할을 해주는 단일한 대상, 즉 이명박 정부가 있었기 때문임을 부인 할 수 없는 것이다.

그러나 쇠고기와 이명박 정부라는 집단적 구심이 사라진다면...

그럼 그 단일한 상대가 이제 촛불에 무릅꿇고 없어진다면? 전경의 군화발도 살인적인 물대포도 끄지 못했던 촛불은 상대를 잃어버리고 속절없이 무너져가기 쉽다. 하지만 그렇다고 대운하, 각종 민영화 바람과 같은 현 정권의 문제가 해결된다는 보장도 없거니와 그렇다고 해서 그 이전 이명박 대통령 당선을 가능케 했던 서민 경제의 어려움은 해결 되기는 커녕 더욱 악화될 가능성이 크다.

이명박 정부가 계속 무작정 버틸 경우 쇠고기 문제조차 해결되지 못하고 저항은 지쳐갈 수도 있다. 그렇다고 현실적으로 정치권에 다른 대안이 없다는 것이 뻔한 상황에서 무작정 물러나라고 외칠 수 있는 것도 아니다. 이명박의 기록적인 지지율 하락에도 민주당은 지지율은 큰 변화가 없고 주가를 올리고 있는 민주노동당 조차도 10% 초반을 벗어나지 못하고 있다.

거기다가 이제는 에너지 위기, 식량 위기 등 새롭고 더욱 큰 위기는 줄줄이 다가오고 있다. 이러한 상황에 결국 대처하지 못한다면 상상가능한 최고수준의 집단 지성의 희열은 오히려 그 만큼 더욱 극심한 집단적 좌절과 회의로 급격하게 빠져버릴 가능성은 얼마든지 있는 것이다.

따라서 시민들이 부르짓은 결과 잃어버린 민주주의를 조금 찾아온다고 해도 그 이후에 대한 아무런 보장도 없는 것이 현실이다. 해방 이후에도, 4.19 혁명 이후에도, 87년 민주화 항쟁 이후에도 똑같이 기득권 집단에게 다시 권력을 넘겨주었던 그 분통한 역사는 또다시 반복되는 것이다. 사람들의 힘으로 무언가를 완전히 바꾸어버린 적이 없는 '완전한 승리' 없는 우리나라의 역사적 비극은 또다른 역사적 후퇴를 반복적으로 허용하고 있는 것이다.

해방, 4.19, 6월 항쟁이후 다시 기득권에게 권력 주었던 역사 반복되는가

이제는 그래서 민주화와 같은 절차적 문제를 뛰어넘은 새로운 미래를 그려보지 않으면 안된다. 저항의 에너지는 창조의 에너지로 전환되어 구체적으로 무언가를 이루어내는 힘으로 이어내지 않으면 안된다. 그렇지 않고서는 국민들의 위대한 승리는 또다른 패배감으로 이어지지 않는다는 보장이 있을 수 없다.

따라서 지금 촛불의 저항이 하나의 단일한 상대(지금의 이명박 정부)의 행동에 대한 반작용에 의해 새로운 진화의 계기를 만들어 간다면, 저항을 넘어 대안을 생산하는 움직임은 이를 독점하거나 지도하지 않지만 든든히 뒷받침하고 모여진 에너지를 구체적 대안으로 치환해 내는 분명한 지도력의 역할이 필수적일 것이다.

그래서 나는 독립적 ‘국민대안위원회’를 제안한다. 독립적이라 함은 무능력과 불신의 상징이 된 기존 정치세력과 독립적으로 존재함을 뜻한다. 따라서 이 위원회는 현재 대책위원회나 참여 단체 중 신망받는 시민단체가 주도해되 국민적 신뢰와 실력은 인정받는 학계, 시민단체 인사들을 개별적으로 참여시키고, 정치, 경제쪽 인사를 참여시킨다 하더라도 역시 개인적으로 국민적 신뢰를 받고 있는 개인을 개별 자격으로 참여 시킬 수 있을 것이다.

이러한 구성 절차들은 지금 드러나고 있는 수평적 에너지를 활용하여 인터넷 등을 통한 국민적 추천과정과 선임과정을 거치는 등, 저항의 에너지에서 새로운 창조를 준비하는 새로운 흐름의 시작으로 만들어 갈 수 있다.

수평적 참여와 소통에 의해 대안 만들 독립적 ‘국민대안위원회’를 제안한다

물론 지금까지 양심있는 지식인들이 모여 대안을 제시하려는 활동이 없었던 것은 아니다. 하지만 이는 대부분 어떤 총체적 비전이라기 보다 개별적인 정책과제들을 제안하는데 그쳐왔다. 그래서 결과적으로 주목조차 제대로 받지 못했다.

우 리에게 필요한 것은 그런 개별 정책들의 나열이 아니라 경제, 고용, 교육, 복지 등을 하나로 꿰뚫을 수 있는 총제적인 그림이다. 지난 대선때 지식인들이 모여 각 분야 개혁과제를 열거한 '진보와 개혁을 위한 의제 27'보다 문국현이 내세운 '사람중심 진짜경제'라는 한마디의 구호가 더욱 주목을 받을 수 있었던 것은 (지금은 결국 허망한 것으로 드러났지만) 당시 사회적 과제를 아우르는 새로운 메세지가 있어 보였기 때문이다.

따라서 이 위원회는 현재 서민들이 고통받는 근본 문제와 원인을 규명하고, 현재 현실화 되고 있는 세 계적 위기들과 국내의 위험을 진단하고, 문제를 해결하면서 위기를 극복할 수 있는 총체적인 대안 모델을 제시하며, 이를 실현시킬 수 있는 각 분야별 전략적 정책을 생산하여 사람들로 하여금 무언가 새로운 사회를 만들 수 있다는 구체적 그림을 던져 줄 수 있어야 한다.

하지만 그렇다고 이 위원회가 논의를 일방적으로 주도하게 하고 여론은 ‘수렴’하는 그런 일방적인 모습이어서는 안된다. 오히려 위원회는 수평적 네트워크로 표출되는 국민적인 집단적 지성이 최대한 효과적이고 구체적으로 발현될 수 있도록 하는 안내자 역할이 부여되어야 할 것이다.

이런 과정을 구체적으로 진행하기 위한 방법들은 얼마든지 나올 수 있다. 이미 세계적으로 수평적 참여와 권한 위임을 통한 숙의 민주주의 모델을 활발하게 개발되고 있다. 국민참여재판에서 보여지는 배심원제를 정책 논의에 적용시켜, 다양한 나이와 계층의 시민들이 직접 토론하고 결정할 수 있도록 하는 '시민 배심원'도 그 중 하나이다.

신망받는 이들로 구성하되, 수평적 참여와 결정 안내하고 총합하는 역할 부여

이같은 시민에 의한 직접적인 결정 방식에 대해서는 이미 지난2000년 낙선 운동 과정에서 낙선 대상자를 최종 선정했던 100인 유권자 위원회 사례 등 시민단체들도 적지 않은 경험을 가지고 있다.

물론 이러한 오프라인 방식 뿐 아니라 현재 나타나고 있는 인터넷 공간을 통한 더욱 광범위하고 수평적인 의사소통 역시 극대화 시켜야 한다. 각 분야별 온라인 포럼부터 시작해서 각종 오프라인에서 벌어지는 구체적인 논의과정도 인터넷을 통해 생중계하고 동시에 진행되는 온라인상 논의와 결론 역시 별도로 반영되는 장치 등도 생각할 수 있다.

또한 위키피디아로 잘 알려진, 집단적 결과물을 만들어내는 위키(Wiki) 기술과 같은 웹2.0의 새로운 영역 또한 적극적으로 활용할 수 있다. 이러한 방법 조차도 다양한 수평적 참여를 통해 얼마든지 창조적으로 개발될 수 있을 것이다.

국민대안위원회는 이러한 국민적 논의과정을 진행하면서 이것이 점차 심도있는 논의로 발전되고 구체적인 대안으로 드러날 수 있도록 하는 구심의 역할을 해야 할 것이다.

현재 서민들이 고통받고 있는 근본 문제와 원인을 진단하고, 다가오는 새로운 위기들을 집어내며 이를 극복하고 모두에게 공평하면서 풍요로운 사회를 만들기 위한 총체적이면서 구체적 대안을 포괄적 논의과정을 통해 한단계 한단계 구체적인 성과물로 내놓을 수 있을 것이다.

이 과정은 1년이 걸릴 수도, 2년이 걸릴 수도 있다. 이는 얼핏 이상적으로 들릴 수 있다. 하지만 1992년, 대처에 대한 환멸이 지배적이었음에도 대안이 부재한 상항에서 보수당의 재집권을 허용한 이후 영국 노동당이 만들었던 독립적인 ‘사회정의 위원회(Commission for Social Justice)’의 사례는 실질적인 시사점을 던져주고 있다. (아래 상자 기사 참조)

그러나 이렇게 정말 대중의 참여와 합의에 기초한 새로운 대안이 만들어 진다면 그다음은 어떻게 할 것인가. 아무리 총체적이고 구체적인 이명박 정부의 대안을 만들어 낸다 하더라도, 앞서 말한데로 이를 책임있게 현실정치에서 실현시킬 정당이 존재하지 않는 것이 현실 아닌가.

하지만 이 역시 집단적 지성의 새로운 상상력으로 열어놓고 논의과정에 포함 시킬 수 있다. 이 거대한 대안 모색과정이 이루어만 진다면 정말 새로운 대안 정치 모델이 새롭게 창출될 수도 있는 것 아닐까. 그렇지 않더라도 적어도 기존에 말로만 '개혁세력'이고 '진보세력'인 기존 정치권의 역겨운 이합집산보다는 백배 천배 더욱 나은 희망적인 모습을 창조할 수 있지 않을까?

대처의 영국을 끝내기 위한 새로운 대안을
도출했던 ‘사회정의 위원회’

사회정의위원회 최종보고서

이명박 정부가 추종하는 신자유주의의 전형으로 잘 알려진 대처정부는 10여년 집권 끝에 여전히 심각한 실업, 경제를 끊임없이 괴롭히는 인플레이션에다가 민영화에 복지 축소로 교육, 보건 등 공공서비스 악화될 데로 악화되어 국민의 불만은 높을 데로 높아있었다.

기어이 1990년, 무리한 인두세(Poll tax) 정책이 민심에 불을 질러 수만명의 군중이 총리관저로 몰려가는 사태로까지 벌어지자 '철의 여인' 대처수상은 결국 눈물을 보이며 밀려나게 되었다. (☞ 관련기사)

그 이후에 맞이한 1992년 선거에서 누구나 노동당의 재집권을 예상했었다.노동당은 선거 전전당대회에서 집권에 대한 성급한 기대에 잔뜩 들떠 흥분한 모습을 감추지 못했다. 급기야 노동당은 '대처가 바꿔놓은 사회정책을 모두 되돌려놓겠다'고 선언하기에 이르렀다.

하지만 결과는 참패. 영국 국민은 대처에게 환멸했다고 해서 그 이전으로 돌아가길 원하는 것은 아니라는 것을 분명하게 표명한 것이다.

대처도, 옛 노동당도 거부한 영국이 선택한 마지막 카드, 사회정의 위원회

그러자 그 해 12월 노동당 당수 존 스미스는 과거의 노동당도 아니고 대처도 아닌 새로운 근본적이면서 구체적인 비전을 모색하기 위해 당과 독립된 '사회정의 위원회'를 구성한다. 15명으로 구성된 이 위원회에는 경영학자, 사회심리학자, 사회정책학자, 정치학자, 경제학자, 철학자 등 학자 뿐 아니라 기업인, 사회단체 인사, 노조 관계자까지 다양한 인사들이 참여하였다.

'요람에서 무덤까지'로 잘 알려진, 전후 영국사회의 복지국가 모델을 제시하고, 이를 전면적으로 수용한 노동당이 국민영웅 처칠의 보수당을 이기고 처음으로 단독 집권을 가능케한 '베버리지 보고서' 50주년에 결성된 이 위원회는 이 위원들로 구성된 '노동과 임금(work and wages)', '돈과 부(money and wealth)', '서비스와 공동체(services and communities)' 세개의 패널로 나뉘어 구체적인 작업을 2년여에 걸쳐 진행하였다.

하지만 이 위원회가 끼리끼리 논의를 진행한 것은 결코 아니었다. 이 위원회에 자문과 자료를 제공한 각종 인사와 단체의 명단은 수백에 이르러 최종 보고서 12 페이지를 빼곡히 채운다. 그 범위는 학자, 정치인, 사회단체, 이익단체, 연구기관, 기업, 해외 인사, 국제 단체까지 포괄하고 있다.

2년에 걸친 연구, 전국을 순회한 공개 포럼, 최대의 지혜를 모아 새로운 비전 제출

이 위원회가 새로운 대안을 위해 지혜를 모아간 과정은 거기에 그친 것이 아니었다. 1년여 동안 전국 11개 주요 도시를 순회하면서 각종 연구 기관, 사회 단체를 방문하고 각 도시별로공개된 포럼을 연속적으로 개최하여 일반 시민까지 포괄하는 광범위한 참여를 이끌어 내었다. 이 과정에서 13개의 각 쟁점별 보고서(issue report)와 2개의 중간 보고서를 내놓으며 점차 논의를 심화시켜 갔다.

결국 1994년 7월 위원회는 최종 보고서를 승인했다. 장장 400페이지가 넘는 이 보고서, '사회정의: 국가재건을 위한 전략(Social justice: strategies for national renewal)'은 당시 영국 사회문제와 세계적 변화의 흐름을 집고, 이에 공평한 기회에 기초로한 새로운 발전전략에 따른 새로운 국가모델을 설정하고, 이를 실현하기 위한 분야별 구체적인 정책 전략까지 담겨져 있다. 이 보고서 출판본 첫 페이지는 이렇게 시작하고 있다.

(집권) 보수당 정책 혼돈 속에서 상대당은 신뢰있는 대안을 제시하기 위해 분투하고 있는 지금, (이 보고서) '사회정의'는 올해 가장 중요하고 영향력 있는 책이 될 것이다

하지만 이 최종 보고서의 중요성은 그 해에 그치지 않았다. 이 최종 보고서 출판과 같은해 당권을 장악한, 토니 블레어가 이끄는 신노동당(New Labour) 세력은 이 보고서의 전략을 전폭적으로 수용하며 1997년 선거에서 사상 최대의 압승을 거둔데 이어 3연속 집권이라는 노동당의 역사적 기록을 이루었다. 실제로도 10년여에 걸쳐 꾸준히 진행된 개혁정책의 핵심 기조는 상당부분 이 보고서에 기초하고 있다는 사실은 잘 알려져 있다.

물론 이 보고서가 제시한 비전과 전략, 그리고 현재 10년 집권 이후 노동당이 점차 무너져가고 있는 지금 이 상황에서 이 보고서에 대한 다양한 평가는 가능하다. 하지만 분명한 것은 '이라크 전쟁'이라는 최대의 실책에도 불구하고, 신노동당 10년 집권 기간이후 신노동당의 비판자들 조차도 '영국은 더욱 나은 곳이 되었다'는 데에는 큰 이견을 달지 않는다는 것이다.

사회정의 보고서를 받아 압승한 신노동당, 10년 집권에 더나은 영국을 만들어내다

신노동당 집권 10년동안 800만명이 빈곤에서 탈출하였고, 교육과 보건 예산은 소득세율 인상 없이도 획기적으로 증액되었으며, 무상의료서비스의 고질적인 문제였던 대기기간등의 문제들 역시 상당 수준 해결하고 영국인의 가장 큰 사망원인이었던 심장 질환 사망자를 30%를 감축시키는 구체적인 성과도 얻어 내었다.

그러면서 최초로 법정 최저임금제를 도입하여 이를 지속적으로 물가에 따라 인상시키면서도 실업율은 최저 수준으로 유지하면서 영국 현대사에서 최장기에 걸친 경제적 안정 성장도 달성해 내었다.

게다가 현재 노동당의 몰락을 가능케했던 상대 보수당의 부활도 다시 대처 시절로 돌아가서 가능했던 것도 아니었다. 새 젊은 당수 데이비드 카메런은 철저히 신노동당의 전략과 정책을 적극적으로 벤치마킹하면서 국민들의 신임을 다시 찾아갔다.

신노동당의 정책을 옹호하는 것은 물론이고 자신이 신노동당 개혁의 새로운 적임자임을 강조하면서 무상의료(NHS) 같은 경우에는 자신이야 말로 새로운 수호자임을 자처하고 있다.

즉, 전후 베버리지 보고서가 영국 복지국가에 대한 노동당과 보수당의 정치적 합의를 이루게 했다면 사회정의 보고서로 집권한 신노동당의 전략은 또다른 합의정치를 형성시킨 것이다. 사회정의 보고서 이후 영국 정치는 80년대 극단적인 신자유주의 주도에서 분명 더욱 왼쪽으로 이동한 새로운 합의 정치가 출현하게 된 것이다.

집단 지성이 표출되는 지금 우리는 더욱 획기적인 모델도 가능하다

물론 지금 이 보고서가 제시한 비전과 전략을 우리나라가 지금 따라가야 한다고 말하고자 하는 것이 아니다. 역사적 경험과 조건도 다르고 시대도 다른 지금 우리나라에서 그대 그시절 영국의 비전이 우리나라에 맞을 리도 없으니 그걸 베껴보려는 시도는 결코 타당하지도 않다.

정말 중요한 함의를 제시하는 것은 집권당의 정책이 철저한 실패로 나타남에도 이를 대처할 새로운 비전도 없어 재집권을 허용했던 그 암울한 상황에서 당시 그 사회적 지혜를 집단적으로 모아 새로운 대안을 도출해내고 그를 기반으로 새로운 정치세력의 집권을 이끌어 냈던 그 '과정'이다.

이 과정 역시 그대로 따라하자는 것도 아니다. 우리는 그때까지 아나로그 시대였던 그 과정과는 또다른 전혀 새로운 모델을 창출해 낼 수 있는 조건을 가지고 있다. 이미 우리는 밑으로 부터 끓어오르는 그 생동감 넘치는 에너지와 어마어마한 위력을 발휘하는 수평적 네트워크의 집단적 지성의 힘을 목도하고 있다.

- 2008년 6월 8일 오마이뉴스 기고, 9일 '오름' 기사로 보도

보도본 보기: 독립·수평적인 '국민대안위원회'를 제안한다

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2008년 5월 영국 보건정책 동향 - 전국민 혈관 검진 프로그램 계획 등

김보영 — Sun, 08 Jun 2008 21:02:20 +0900

다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

〈주요 동향 보고〉

1. 전국민 혈관 검진 프로그램 계획

가 정책 개요

o 정부는 최대 매년 9,500여건의 심장 발작 및 뇌졸증을 예방하고 2000여명의 생명을 살릴 수 있는 자발적 혈관 검진 프로그램을 전국적으로 실시할 계획

o ‘예방 최우선 Putting Prevention First’ 으로 명명된 이 프로그램은 40세에서 74세까지의 모든 사람을 대상으로 실시될 예정

o 이 프로그램에 대한 정부 문서 전문은 붙임 자료로 첨부

나 정책 배경

o 혈관 질환은 심장질환, 뇌졸증, 당뇨병, 신장질환 등을 포괄하는 것으로 매년 4백만명이 영향을 받으며 17만명이 사망하고 있음

o 또한 빈부에 따른 사망율 격차의 반을 차지하는 요인

o 정부의 시범사업의 초기 결과에 따르면 혈관 검진 프로그램으로 매년 4천여명의 당뇨병 발병을 막을 수 있으며 또한 2만 5천여건의 당뇨 또는 신장 질환을 조기에 진단하여 더 효과적 관리와 치료를 가능케 하는 것으로 나타남

o NHS 는 보다 개인화 되고 개별적 욕구에 민감하며 예방과 건강 유지에 우수하고 사람들이 건강한 선택을 할 수 있도록 적합한 정보와 지원을 제공해 주는 체계를 지향하고 있음

o 지난 1월 총리는 심장질환, 뇌졸증, 당뇨병, 신장질환 등을 예방하기 위한 새로운 검진 프로그램을 도입할 것임을 발표 한 바 있음

다 프로그램 내용

o 검진 프로그램은 간단한 설문과 나이, 성별, 가족 병력, 신장, 체중, 혈압 등에 대한 간단한 측정으로 구성되며 콜레스테롤을 측정하기 위한 혈액검사도 포함될 예정

o 모든 사람은 개별 평가 보고서를 받게 되며 이 보고서는 개별적 위험 수준을 보여줄 뿐만 아니라 어떻게 위험을 줄일 수 있는지를 안내

o 저위험을 가진 사람들에게는 어떻게 건강한 삶을 살 수 있는가에 대한 일반적 조언이 제공

o 그밖의 사람들은 제중관리 프로그램이나 금연 서비스 등에 참여할 수 있도록 지원

o 고위험을 가진 사람의 경우는 스타틴과 같은 예방 의약품이나 혈압 치료가 요구 될 것

o 이 검진 프로그램은 지역 보건소 뿐 아니라 약국 등 다른 지역사회 시설에서도 다양하고 편리하게 접근할 수 있도록 할 것

o 이 프로그램은 조기 사망이나 장애를 방지하는데 주요한 기여를 할 것으로 기대

라 시행 계획

o 이 프로그램은 2009/10년도에 시행될 계획이며 현재 NHS와 의학 전문가들, 자원봉사단체 등과 전국적 시스템 구축을 위한 작업을 진행 중

o 초기 모델링 작업에 의하면 연간 프로그램 시행 비용은 잉글랜드 지역에서 25,000만 파운드 (약 5천억원) 소요 예상하였으나 실제 비용은 자세한 시행 계획과 요구 수준에 달려 있으므로 향후 시행 시스템 구축에 따라 재산정 될 것

o 이 예산은 일반 보건 예산과 구별하여 예방을 향한 중요한 전환을 지원하기 위해 NHS에 공급 될 것

o 향후 초점은 전체 인구에 얼마나 접근성이 높게 할 것인가, 혈관 질환에 있어 불평등을 얼마나 줄일 것인가에 초점

마 혈관 질환

o 혈관 질환은 아테롬(atheroma) 또는 플래크(plaque)라고 불리는 지방성 침전물이 쌓여 혈관을 막거나 약화시켜 발생

o 이런 침전물들이 관상동맥 혈관 질환(CHD), 뇌졸증, 만성 신장 질환(CKD)나 당뇨병을 발병시킴

o 또한 혈관 질환은 흡연, 운동 부족, 고혈압, 콜레스테롤 증가 등 혈관내 지방 침전물을 증가시키는 모든 위험 요소와 연관이 있음

o 혈관 질환은 여러가지가 함께 발병하거나 하나의 질환이 다른 질환들의 발생가능성을 증가시킴. 예를 들어 당뇨병 환자는 다른 성인보다 심장 질환 발생율이 4배 이상 높으며 신장 질환의 2가지 주요 원인으로 고혈압과 당뇨병이 꼽힘

바 시사점

o 이같은 NHS의 예방적 접근법은 기든스 등이 주장하는 적극적 복지의 개념을 구체적인 정책화한 것으로 보임

o 적극적 복지란 전통적인 재분배 등 사후 대응적 성격이 강한 복지에서 벗어나 사전 개입을 통해 문제 발생자체를 미리 예방하며 특히 일상 생활의 영역에 까지 적극적으로 개입하여 문제가 악화되는 것을 방지하는 복지의 접근 방식을 말함

o 특히 혈관 질환의 경우 빈부격차에 따른 생활 습관의 차이(흡연, 식습관, 운동부족 등)에서 영향을 많이 받으므로 그 첫 대상이 된 것으로 사려

o 하지만 의료계에서도 그 효과성에 대한 의문이 제기 되고 있으며 특히 처음 브라운 총리가 이와같은 계획을 밝혔을때 사전에 의사협회 등 전문가 단체들과도 상의가 없었던 것으로 드러나 아직 많은 논란이 있음

2. 새로운 지역 참여 네트워크 구축

가 정책 개요

o 지역 참여 네트워크(Local Involvement Networks, LINks)를 설립할 수 있도록 규정한 보건분야 지방정부 및 공공참여법(Local Government and Public Involvement in Health Act)이 시행됨에 따라 광범위한 지역사회 보건 및 수발 서비스에서 개인적인 영향력을 행사할 수 있을 것으로 기대

o 이 지역 참여 네트워크는 기존의 환자 포럼(Patients' Forums)을 대채하는 것으로 NHS내에서 환자의 목소리를 대변하는 역할을 수행

o 이 새로운 네트워크는 잉글랜드 지역 전역에 150개의 지역에 설립되어 중앙정부로 부터 향후 3년간 8,400만 파운드(약 1,700억원)을 지원 받게될 계획

나 지역참여 네트워크 개요

o 이 네트워크는 지역 주민과 지역 단체들에 의해 운영될 것이며 이를 통해 주민들이 지역사회 서비스에서 바라는 점을 파악하고, 제공되는 서비스를 모니터하고 평가하며 지역사회 생각을 전달하는 역할을 담당

o 이미 2007년 보건분야 지방정부 및 공공참여법에는 이 네트워크에 서비스 기관에 들어가 서비스를 관찰하는 등 서비스를 실질적으로 감시할 수 있는 특정 법적 권한을 부여한 바 있음

o 기존의 환자 포럼은 지방 정부의 예산으로 운영되는 서비스는 조사할 권한이 없었음

o 각 네트워크는 정부 기관과 독립적으로 설립되며 자체적인 의사 결정구조를 갖출 예정으로 획일적 구조를 갖추게 되진 않을 것으로 예상. 각 네트워크의 세세한 역할과 우선순위는 지역 자체적으로 결정 될 것

다 지역참여 네트워크 구성과 역할

o 이 네트워크는 아동 사회사업 서비스를 제외한 국가에 의해 지원되는 해당지역 모든 보건 및 수발 서비스를 포괄 함

o 지역참여 네트워크는 다음과 같은 권한을 가지고 있음

· 네트워크 대표는 특정 서비스 기관에 들어가 전달 과정을 관찰할 수 있음

· 네트워크는 위탁 운영자에게 서비스에 대한 정보를 요구하고 이에 대한 답변을 받을 수 있음

· 네트워크는 권고사항을 낼 수 있으며 해당 기관에 답변을 들을 수 있음

· 네트워크는 문제가 있을시 조치를 취하기 위해 지역내 ‘평가 및 조사 위원회(Overview and Scrutiny Committee)’에 의뢰 할 수 있음

o 이 지역참여 네트워크에는 수발자, 서비스 이용자, 지역사회 지도자, 환자 대변자등 개인적으로도 참여할 수 있고, 자선기관, 종교기관, 주민단체, 청소년 위원회, 기업 조합 등 단체들도 참여 가능함

라 시행 계획

o 각 지방 당국은 해당 지역내 네트워크를 조직하고 지원할 주도할 단체와 접촉하여 2008년 9월까지 네트워크가 구성되고 운영될 수 있도록 해야함

o 만약 주도 단체가 4월 1일까지 지정되지 않았을 경우 당국은 네트워크 활동과 역할이 다른 수단으로 수행될 수 있도록 하는 법적 책임을 지게 됨

o 지역참여 네트워크 설립은 보건 서비스 사용자의 발언권을 강화시키기 위한 여러가지 사업 중 하나로서 고충 처리 과정도 환자들이 부당한 일이 있을때 제기하기 쉽게 개혁 중임

o NHS 자체내에서도 환자들을 정책적 변화에 있어 의사결정과정에 참여하게 하는 강화된 법적 의무도 곧 시행될 예정

마 시사점

o 지역참여 네트워크는 보건의료 서비스에 있어 보다 환자들의 권리를 보장하고 욕구가 반영될 수 있도록 하는 보다 강력한 제도적 장치를 도입한 것

o 특히 네트워크에 부여되는 조사권과 같은 권한은 그 역할을 실질화 시키는데 도움이 될 것으로 사려

o 우리나라에는 보건의료 서비스에 대한 고충과 불만이 적지 않지만 이러한 목소리가 실제 서비스에 반영될 수 있는 장치는 전무한 상황

o 보건의료 서비스의 만족도 향상을 위해서나 서로간의 불만과 갈등이 적지 않은 의료진과 환자간의 관계의 건설적 발전을 위해서라도 이러한 실질적인 제도적 장치를 적극적으로 고려해야할 필요성이 있음

3. 약국 역할 확대 예정

가 정책 개요

o 잉글랜드의 가장 소외된 지역이나 오지의 경우 백만여명의 주민들이 필요한 건강 치료나 기구들의 접근성을 더욱 높이기 위해 지역 약국을 보건의료의 최전선으로서의 역할을 확대하기로 발표

o ‘강점의 확장, 미래의 공급 Building on Strengths, Delivering the Future’이란 이름으로 발간된 정책 백서에서 약사가 지역 보건소(GP)를 보완하여 건강을 촉진하고, 질병을 예방하고, 서비스를 제공하는데 있어 보다 개인화 되고 개별적 욕구에 민감하도록 하는데 적극적 역할을 부여

o 이 정책 백서 전문은 붙임 자료로 첨부

나 정책 배경

o 약사는 이미 의약품을 공급하고, 금연 지원 등 서비스를 제공하는 등 지역사회에서 중요한 역할을 담당해 옴

o 확장된 역할로 인해 보다 많은 약사들이 가벼운 질환에 대해 처방을 하거나 치료를 할 수 있게 되고 건강 촉진이나 만성 질환자에 대한 지원, 검진이나 조언을 통한 질병 예방에 까지 담당하게 될 것

o 또한 이는 이미 일부는 자정까지 운영을 하면서 근무시간외 서비스를 제공하여 의약품과 치료에대한 접근성을 더욱 향상 시킬 것으로 기대

o 99%의 인구가 20분 안에 약국에 접근이 가능한 만큼 보다 많은 종류의 치료와 처방이 지역 약국에서 가능하게 함으로서 환자들에게 보다 많은 혜택을 줄 수 있을 것

o 이는 약국이 지역 보건소의 역할을 대체하는 것이 아니라 보완하는 것으로 지역 보건소가 더 많은 시간을 실질적으로 필요한 서비스에 더 많이 사용할 수 있을 것

다 약국의 새로운 역할

o 건강한 삶의 센터로서 건강을 촉진하고 스스로에 대한 보살핌을 증진시키도록 지원

o 일반 의약품을 처방하고 가벼운 질환에 대한 요청을 첫번째로 대응함으로서 지역 보건소가 매일 1시간 가량 절약할 수 있어 년간 5천 7백만 시간을 단축시킬 것으로 기대

o 50 퍼센트 가량이 처방대로 의약품을 복용하지 않는 고혈압이나 천식과 같은 장기 질환자들, 특히 처음 치료를 받기 시작하는 환자들을 위한 지원

o 클라미디아와 같은 성병이나 혈관 검진과 같은 검진을 제공

o 안전하고 빈틈없는 치료를 제공하기 위해 병원과 보다 긴밀한 협력

o 예방접종에 있어 더욱 적극적 역할

라 약국 이용 현황

o 84%의 성인이 약국을 최소한 일년에 한 번 방문하며 78%는 보건상 이유로 방문

o 잉글랜드 지역 성인은 평균 1년에 14번 약국을 방문

o 10명 중 1명이 보건과 관련된 조언을 약국으로 부터 받지만 극소수만이 긴급한 조언을 얻음

o 약국은 일반적으로 의사에 의해 처방된 약을 조제받기 위해서나 일반의약품을 구매하기 위해 이용

o 여전히 건강 상태에 대한 정기 점검, 당뇨나 콜레스테롤에 대한 검진 등 다른 보건 관련 서비스에 대해서는 매우 낮은 이용도를 보이고 있음

o 대부분의 사람들이 항상 같은 약국을 이용하며 1/3 정도가 주로 이용하는 약국 이외에 여러 약국을 이용함

o 장기질환을 가지고 있거나 장애인의 경우, 그리고 지방에 사는 경우는 같은 약국을 이용할 가능성이 더욱 높음

마 시사점

o 이같은 약사와 약국의 역할 확대는 고비용이 들 수밖에 없는 2차 의료기관과 지역 보건소와 같은 전통적인 1차의료기관의 부담을 줄임으로서 NHS내 소요비용을 낮추는 한편 접근성은 보다 개선시키려는 정책적 의도에서 추진 되는 것으로 보임

o 이같은 정책적 흐름은 이미 보건소내에서도 가벼운 질환의 경우 환자가 특별히 요청하지 않는한 진료 간호사(practice nurse)가 담당하는 등 의사외 준전문인력을 가급적 더 적극적으로 활용하는 흐름과 상통함

o 하지만 이러한 개혁 방향은 비용을 낮추면서 서비스 개선 효과를 볼 수 있음에도 불구하고 가벼운 증상이 큰 질환으로 이어 질 수 있음에도 준전문인력은 이를 놓칠 가능성도 있어 이를 가려낼 수 있는 엄밀한 지침을 개발하고 추가적인 훈련을 제공하는 등 신중한 접근이 필요

o 또한 우리나라의 경우 이미 의약분업 추진과정에서 드러났듯이 의료 전문인력간의 갈등이 매우 높고 민감한 만큼 정치적 고려 역시 매우 치밀하게 검토 되어야 할 것임

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

1. 기후 변화에 따른 보건 종사자 지침 발간

가 정책 개요

o 보건관련 종사자와 지방 정부는 기후 변화로 인한 보건상 영향을 대처하는데 역할을 할 수 있도록 촉진

o 정부는 ‘기후 변화 지침 문서 Climate Change guidance documents’ 를 발간하여 건강을 증진시키고 보건격차를 줄이기 위해 기후 변화를 대처하고 지속가능한 공동체를 촉진하기 위핸 지침을 제공

o 이 문서를 통해 보건 관련 종사자들이 어떻게 기후 변화를 경감시키고 적응하기 위한 계획을 세우는데 도움을 주기 위한 것

o 지침 전문은 붙임 자료로 첨부

나 지침 내용

o 이 문서는 다음과 같은 사항에 대한 조언을 포함

· 여름에 시원하고 겨울에 따뜻하며 홍수에 대응하기 위한 건물 구조

· 탄소 발자국(coarbon footprint)를 감축하고 다른 이들이 그렇게 할 수 있도록 촉진

· ‘혹서 계획 The Heatwave Plan’과 같이 지속적인 공공 인식 캠페인을 전개하여 공공을 보호

· 기후 변화와 그에 따른 건강상 영향에 대한 인식 제고

o 이는 또한 탄소 배출량을 가정과 일터에서 모두 감축시킴으로서 미래의 영향을 최소화 하기 위한 것

o 보건 전문가들은 기후 변화에 따른 건강상 위험을 소통하는데 핵심인 만큼 그 역할을 할 수 있도록 촉진

다 정책 배경

o 2달전에는 보건부와 건강보호기구(Health Protection Agency)에서는 ’기후 변화에 의한 건강 영향 Health Effects of Climate Change’을 발간하여 아무런 조치를 하지 않는다면 기후 변화가 영국 시민들의 건강에 미칠 영향에 대해 보고 한 바 있음

o 영국은 기후 변화에 따른 보건상 영향에 대한 고려에 선도적 역할을 하고 있으며 지난 1월 국제보건기구(WHO) 집행위원회 회의에서 영국이 제기한 기후 변화가 보건 및 보건 시스템에 미치는 영향에 대한 이슈는 다른 나라로 부터 큰 주목을 받음

라 시사점

o 기후 변화의 영향인지에 대해서는 보다 엄밀한 조사연구가 필요하나 최근 몇년간 우리나라의 기후 역시 많은 변화를 겪고 있는 것이 사실

o 특히 우리나라의 경우 황사 등 기후 현상이 국민의 건강과 직결된 경우가 많음

o 따라서 이러한 우리나라 기후 변화에 대한 연구를 통하여 장기적인 추이를 예측하는 한편 그에 따른 국민 건강상의 영향을 평가하고 국가적으로 이를 효과적으로 대처할 수 있는 방안을 모색하는 것이 필요할 것임

2. 새로운 직장 보건 서비스 프로젝트 시행

가 정책 개요

o NHS는 전국에서 6개 지역의 기업들에게 종사자의 신체적, 정신적, 사회적 복리를 증진시키기 위한 조언과 지원을 제공할 계획

o 이 6개의 시범 프로젝트는 1,100만 파운드 (약 225억원)가 투자되어 지역 사업체에 보다 높은 수준의 직장 보건 서비스가 제공 될 것

나 정책 배경

o 이는 일이 장기 실업이나 장기 병가 등으로 인한 해로운 보건상의 영향을 뒤집어 건강에 도움이 된다는 점을 보여준 ‘보다 건강한 내일을 위한 일 Working for a Healthier Tomorrow’ 보고서에 따른 것

o 이 보고서는 영국내 노동연령인구의 건강에 대한 평가를 의뢰 한 것으로 다음과 같은 세가지 원칙적 목적을 적시

· 질병 예방과 건강과 복리 증진

· 건강상 문제에 대한 조기 개입

· 일을 할 수 있는 잠재력이 있는 모든 사람들이 일을 할 수 있도록 비노동인구에 대한 건강 증진

o 이 보고서 전문은 붙임 자료로 첨부

다 추진 내용

o 이 사업은 전국적으로 11개의 시범 프로젝트가 진행 중이며 이를 통해 다른 지역에서 자신들의 직장 보건 프로젝트를 개발하는데 있어 보다 광범위한 지역 기업에 보다 효과적인 서비스를 제공할 수 있는 길을 보여주기 위한 것

o 이 프로젝트는 NHS 직장 보건 분야의 네트워크인 NHS 플러스(NHS Plus)에서 기금을 운영

o 이 새로운 서비스는 예를 들어 직장으로 복귀한 사람들이 고용을 유지할 수 있도록 지원을 함으로서 보건 격차를 줄이는데 도움을 주고 전반적인지역사회의 건강과 복리를 증진시키기 위한 지원을 제공할 것

o NHS가 기업에게 제공하는 건강상 조언은 또한 종사자들의 건강상 문제를 감축시킬 수 있음. 이는 병가관리, 재활과 그 밖에 작업장에대한 광범위한 조언들을 포함

라 시사점

o 얼마전 정부의 통계자료를 통해 밝혀졌듯이 아직도 우리나라는 산업재해로 인한 사망이 하루 평균 7명에 이르는 등 업무현장에서의 보건은 매우 후진적인 상태를 벗어나지 못하고 있음

o 따라서 관련 법과 제도를 보다 강화시키고 적극적으로 시행함으로서 기본적인 문제를 대처함과 동시에 체계적인 보건 전문기관으로부터의 지원을 통해 경제수준에 걸맞는 직장환경을 구축해야할 필요성이 절실함

o 특히 우리나라의 경우 직장내 인간관계를 통한 스트레스가 매우 심각한 수준으로 나타나고 있으나 아직 개인적 문제로 치부되고 있으며 정신 보건상 문제가 상당수준 존재할 가능성이 크지만 아직 이를 사회문제라고 잘 인식되지도 않은 상태

o 따라서 이와 같이 정신보건 문제를 포괄하여 직장내 건강문제에 대해서 적극적으로 개입하는 영국 정부의 사례는 향후 우리나라 정책에 있어 많은 참고점을 제공할 것으로 사려

3. 예방 접종 프로그램 평가 보고서

가 보고서 발간 개요

o 최근 발간된 영국 정부의 예방 접종 프로그램 평가 보고서에 따르면 수막염으로 인한 3천여건의 사망 또는 심각한 질환을 예방해 온 것으로 드러남

o 또한 역사상 처음으로 지난해 19세 미만에서 수막구균성 수막염 C군(Meningococcal C/meningitis)으로 인한 사망자가 단 한명도 없는 것으로 나타남

o 예전에는 이 질병으로 매년 최대 78명이 사망하였으며 뇌손상이나 절단 등 생존자의 경우에도 심각한 합병증을 남겨왔음

o 이 보고서는 또한 정부가 질병예방에 초점을 맞추는 것이 중요하다고 강조하고 예방접종이 보다 심각한 질병과 미래에 보다 큰 비용을 절감하는 효과가 있다는 것을 증명

나 기타 주요내용

o 기타 이 보고서에서는 다음과 같은 내용을 포함

· 2007년 11월 현재 73%의 부모들이 MMR백신이 안전하다고 느낌. 2003년에는 63%만이 그렇다고 대답

· 2006년 첫도입 이후로 폐렴 쌍구균 접종(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)은 470건의 수막염, 폐혈증, 폐렴 등으로 인한 중증이나 사망을 예방한 것으로 추정

· 수막구균성 수막염 C군의 경우 1999년 예방접종 도입 이후에 발병율이 95% 감소하여 500건이 넘는 생명을 구한 것으로 추정

· 85%의 아이들이 생후 2년이내에 1회이상 MMR백신을 접종하고 있음

· 74%의 잉글랜드 지역 65세 이상 노인들이 2006/7년에 독감백신을 접종하였으며 올해도 백신 공급에 있어 지연은 없을 것으로 파악

o 또한 이 보고서에서는 1950년대 이후 성과를 보고 하고 있음

· 이전 매년 8천여건이 발병하던 소아마비는 현재 단 한 건도 없음

· 예번 매년 3천여명이 사망했던 디프테리아도 현재 단 한건도 발병하지 않음

o 보고서 전문은 붙임 자료로 첨부

다 시사점

o 보고서에서 보여지듯이 그동안 NHS는 전면적인 무상 예방접종을 통하여 적지않은 치명적 질병들을 퇴치했으며 많은 생명을 구하고 있는 것으로 드러남

o 우리나라도 예방 접종은 광범위하게 이루어지고 있으나 실질적으로 병원에서 보험외 고비용 접종을 권하는 경우가 보편적이어서 점차 그 비용에 대한 부담이 개별 가족에게 가중되고 있음

o 장기적으로는 이러한 변화가 접종율 저하로 이어져 향후 더큰 비용으로 돌아올 수 있는 만큼 예전에 시행 전 단계에서 폐기되었던 무상 접종 사업등 보다 적극적인 국가의 역할이 요구되고 있음

4. 시력장애 유전자 치료 임상실험 성공

가 실험 개요

o 정부가 지원한 유전성 시력상실을 망막에 대한 유전자 치료법 임상실험이 성공적으로 나타남

o 이 연구는 백만파운드(약 2억원)를 보건부로 부터 지원 받음

o 이 실험은 유전성 망막 퇴행 질환의 일종으로 시력을 지속적으로 약화 시켜 10대에는 시력 상실로 이어지는 레베르 선천 흑내장(Leber's congenital amaurosis)에 대한 주요한 개선 효과를 입증함

나 의학 연구 지원 정책

o 이는 2007년 4월에 국가보건연구원(National Institute for Health Research, NIHR)에 의해 설립된 12개의 생의학 연구 센터(Biomedical Research Centre)에서 나온 첫번째 성과물

o 이 센터들은 기초 과학에 있어서의 성과를 환자 치료에 보다 신속하게 적용되게 하기 위해 주요 질병과 임상 분야에 대한 연구를 진행하고 있음

o 이 센터들은 5년간 4억 8,500만 파운드를 5년간 지원 받을 계획

다 기대 효과

o 이 임상 실험 성공은 이 질환을 가지고 있는 환자들 뿐 아니라 3천명 중 한명 꼴로 발생하는 다른 유전성 망막 질환에도 영향을 미칠 것으로 기대

o 또한 이와 같은 정부의 의학 연구에 대한 지원은 NHS가 세계적인 과학적 우수성을 보유하고 잉글랜드를 생의학 연구분야에서 세계적으로 선도적 위치를 차지하는데 기여

o 유전차 치료를 유전성 시력장애 예방에 적용한 것은 세계 최초로서 이는 정부의 의학 연구 지원 전략의 성공적 사례를 보여주고 있음

라 국가보건연구원

o 국가보건연구원은 2006년에 설립되어 보건부의 지원으로 운영되며 정부의 새로운 의학 연구 전략인 ‘최고의 건강을 위한 최고의 연구Best Research for Best Health’에서 설정된 비전과 목표를 추진

o 이는 NHS의 연구 인프라와 연구인력을 위해 국가 연구 기관으로서의 위치를 유지하고 운영하기 위한 기준을 제공

o 또한 연구원은 NHS에 정부가 지원하는 최고 수준의 연구를 수행하는데 필요한 지원과 인프라를 제공

o 연구원은 우수한 연구인력과 NHS와 대학 같은 시설의 세계적 수준의 연구 환경, 환자의 욕구에 맞춘 선도적 연구 등을 지원하는 것이 목표

마 시사점

o 최근 정부에서는 의료서비스의 경쟁력을 강조하며 영리산업화를 추진하고 있으나 이는 오히려 의료서비스의 공공성이나 보편적 접근성을 약화시키면서 의료서비스의 양극화를 불러올 가능성이 커 전반적인 국민건강이나 국민통합성에 악영향을 끼치는 등 이득보다는 부작용이 클 것으로 예상

o 또한 사업적 측면의 의료서비스 경쟁력 강화는 서비스의 표면적인 고급화를 의미할 뿐 새로운 치료법이나 의료기술로서 획득할 수 있는 실질적인 경쟁력과는 거리가 있어 그 효과도 의문시 되고 있음

o 하지만 상기의 예와 같이 영국 정부가 보여주는 집중적이고 지속적인 의료연구 투자정책은 세계적으로 유명한 무상의료서비스와 함께 의료분야의 기술적 경쟁력까지 실질적으로 높이는 성과를 보이고 있음

o 이와 같은 사례와 성과는 향후 우리나라 정책 방향에 있어서 중대한 시사점을 제공하고 있는 것으로 사려

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이명박 퇴진을 준비해야하는 때인가

김보영 — Mon, 26 May 2008 05:27:22 +0900

25일 밤샘 시위 진압 후에까지 남아 행진하고 있는 시민들. 이들에게서 87년 6월 항쟁 당시 명동성당 농성 모습 연상되는 것은 나만의 생각인가. 사진@오마이뉴스

이명박 정부, 이러다 중간에 업어지는 것 아닌가. 먼 타국에서 매일같이 춧불을 들고 이제는 급기야 거리로 까지 나서게 된 사람들을 그냥 지켜만 볼 수밖에 없는 처지에서 이런 쓸데없는 고민까지 하게 되었다.

당선 직후, 사람들이 이명박에게 표를 던졌던 핵심 이유가 서민 경제를 살리라는 것이었지만 실제로 이명박이 이전 노무현 정부와 달리 서민의 살림살이를 살릴 수 있는 어떠한 방안도 갖고 있지 않다는 점에서 집권 중반정도 지나 그 사실이 드러나면 조기 레임덕이 일어날 것이라고 예상했었다.

그런데 그건 너무 과대 평가였다. 취임 딱 두달만에 노무현 정부 말기 지지율이 나왔다. 아니 그것보다도 더 떨어졌다. 초등학생들까지 대통령을 욕하고 '뇌송송'이 불려진단다. 이건 정권말기 정도가 아니라 왕조말기 현상이다. 나는 그래서 이런 국민적 저항운동이 결국 이명박 정부를 무력화 시켜 결국 관료가 주도하는 노무현 정부시절 정도로 되돌리는 효과가 있겠다 생각했다.

이명박 정부, 이미 선을 넘었고, 돌아갈 능력도 없다

그러나 그것도 상황을 앝잡아 본 것이었다. 이명박 정부는 국민을 달랠 생각은 안하고 오히려 염장을 질러대기 일쑤였다. 하긴 쇠고기 수입은 따로 동떨어져있는 것이 아니기 때문에 쉽게 철회할 수 있는 문제가 아니었다. 국제협정이기 때문이 아니다. 경제 살리겠다고 대통령된 이명박은 정작 자기가 가지고 있는 수단이 없기때문에 단 하나 믿는게 한미FTA였다.

한미 FTA라도 해야 경제가 살것이라는 (근거없는) 강력한 믿음을 지닌 이명박 정부는 지지율이 떨어질 수록 그것이라도 빨리 해야한다는 조급함이 있고 그래서 처음부터 선거까지 끝난 17대 국회를 다시 소집하는 무리수까지 두면서 비준을 추진하려 했다.

미국은 오히려 의회를 장악한 민주당이 FTA 비준을 반대하고 며칠전 유력 대선후보인 오바마가 FTA 비준 상정에 대한 매우 강경한 입장을 공개적으로 표명했듯이 FTA 비준은 매우 부정적이다. 상황이 이러니 CEO 대통령이라고 열심히 뻥쳤지만 결국 믿는 것은 노무현이 해놓은 FTA밖에 없는 이명박은 처음부터 거의 구걸하다 시피 매달리게 된 것이다.

결정적인 사고는 여기에서 터졌다. FTA에 눈먼 이명박이 아무런 생각없이 덜컥 미국 쇠고기 수입에 합의를 해준 것이다. 아마 지금은 왜 그렇게 생각없이 일을 저질렀다 후회하겠지만 이명박 정부는 이를 뒤집을 수가 없다. 왜? 안그래도 오직 믿는 것 그 것 하나, 한미FTA가 가뜩이나 더욱 불확실해진 상황에서 그 전제조건이었던 쇠고기를 뒤집어 그래도 최소한 협조적인 부시 행정부를 자극할 수가 없기 때문이다.

임기 6개월 남은 미국 레임덕 대통령에게 구걸하는 꼴, 그것이 최임 초기 이명박 대통령의 꼬라지다. 그리고 국민이 얼마나 싫어하고 반대해도 아는 것이 그것 밖에 없어서 벗어나지도 못하는 꼴 그것이 이명박 정부의 꼬라지다.

국민이 미친소 먹느냐, 이명박이 물러나느냐

하지만 미국 쇠고기 수입에 대한 국민의 반감은 생각보다 훨씬 강력하게 나타나고 있다. 기본적인 먹거리 문제라는 점에서도 그렇고, 그동안 쌓여왔던 불만이 폭발하고 있다는 점에서도 그런 듯하다. 이 것이 강제로 밀어붙이겠다는 정부와 만나면 정면 충돌은 불가피할 수밖에 없을 것이다. 간단히 말해 국민이 미친소를 먹느냐, 이명박이 물러나느냐 둘 중 하나인 상황이 오고 있는 것이다.

그런데 더 문제는 이것이 이명박 정부에게 위기의 끝이 아니라 시작에 불과하다는 것이다. 백번 양보해서 준법 정신이 매우 우수한(?) 우리 국민덕에 결국 저항이 진압되고 미국 쇠고기가 수입되서 시판까지 된다고 치자.

그런데 이미 나타나고 있듯이 식량 파동, 유가 파동 등으로 살림살이는 오히려 불만이 높았다는 노무현 정부 말기보다도 훨씬 어려워지고 있다. 그리고 이런 어려움은 쉽게 끝날 것 같지 않다. 그런데 이명박 정부는 이에 대한 대책이 있는가. 앞서 말한데로 없다.

여기서 수천번을 또 양보해서, 이명박이 정말 바라는 데로 경제 성장율이 '마침내' 회복이 된다고 치자. 이명박이 말했다는 데로 한 1년후에라도 말이다. 그런데 그럼 그 성장이 서민의 살림살이를 피게 할 수 있는가. 없다. 이미 노무현때 부터 우리나라 성장구조는 고용이 없는 성장이고, 있는 고용도 비정규직이 반수를 넘을 만큼 매우 차별적이어서 경제가 성장한들 그 대가가 서민에게 이전이 되지 않는다. 오히려 소득격차만 더 벌어지고 사회적 위화감만 증대될 뿐이다.

문제는 미친소가 끝이 아니라 시작에 불과하다는 것

물론 경제만 성장하면 모든 것이 다 해결될 것이라는 매우 안일한 믿음에 사로잡혀 있는 이명박 정부는 대책은 커녕 이를 인식할리도 없다. 게다가 이미 쇠고기 문제에서 가장 근본적인 국민의 신뢰는 산산이 깨어졌다. 그런데 살기는 더더욱 어려워진다. 결과는? 상황이 끝까지 가서 터질 수록 통제가 어려운 매우 혼란스러운 사태가 올 가능성이 크다.

이런 상황을 예상해 보면 어제 촛불시위가 거리로 진출했다고 '강경투쟁은 안된다'느니 하는 사람들이 있는 듯 한데 그래도 신사적으로 문제를 해결해 보겠다는 지금의 상황에 비교가 안될 것이다. 아직은 사람들이 '그래도 뭔가 나아지겠지'하는 기대가 있어서 갈데까지 가진 않지만 정말 끝까지 가면 주최 단체고 뭐고 정말 아무도 통제 못하는 상황이 올 수도 있다.

경제위기를 감당하지 못하고, 결국 냄비를 두드리며 평화롭게 시위를 벌이던 국민들 성난 군중으로 변해 대통령 관저를 둘러싸기 시작하자 결국 대통령직에서 물러나게 된 아르헨티나의 상황이 이제 점점 한국의 현실이 되어가고 있다. 정말이지 이젠 전혀 생각지도 못했었던 대통령 퇴진사태가 정말 현실적으로 다가오고 있다.

운 다해가는 이명박, 대안없는 정치권, '대안정부 위원회'라도 생각해 봐야 하나

그런데 그럴 수록 답답해 온다. 이명박이 이대로 업어지면 다음은 누군가. 현재 현실 정치권에서는 놀라울 정도로 정말 대안이 아무것도 없다. 지금 이 상태에서 시민의 힘으로 이명박이 쫓겨난다고 해도 물론 미친소 정도는 이제 먹지 않게 되겠지만 현재 이전부터 쌓여가고 있는 문제를 해결할 대안을 제시하고 촛불 들고 거리에 쏟아져 나왔던 시민들을 이제 안심시켜 줄 정도의 정책적 사고와 능력이 있는 세력이 없다는 것이다.

이렇다면 현재 그래도 신뢰받는 시민단체라도 모여 '대안정부 위원회'라도 꾸릴 생각을 해야 하는 것인가. 정말 이대로다간 국민의 힘으로 대통령을 몰아내고 또 뽑아놓아도 또 국민이 나서서 쫓겨내길 반복하고 있는 필리핀의 비극을 우리가 그대로 반복하게 되게 되는 것은 아닌지 불안하다.

덧붙이는 글

25일 또다시 시민들이 '주최측'과 관계없이 거리 행진을 벌이다가 신촌 로타리에서 갑작스러운 진압에 여러명이 다치고 십여명이 연행되었다는 소식이 들립니다. 사람들의 분노가 정말 임계지점을 넘은 듯 보이고 이에 대해서 시민단체들 조차 어찌할지 분명한 입장을 내놓지 못하는 듯 보입니다.

사실상 윗 글에 언급되었듯이 상황은 이명박 퇴진이냐 아니냐로 급진전되는 것 같습니다. 이미 민심이 통제될 수 없는 수준으로 폭발하기 시작한 시점에서 다음주에 예상된 장관고시 후 어떻게 상황이 전개되는 지에 따라 이번 사태가 어디까지 확산될 지가 최종적으로 드러날 것 같군요.

솔직히 상황상 이건 정권퇴진 투쟁이 이미 되어 버린 것 같습니다. 시민단체야 선거로 선출된 대통령에 대한 퇴진운동을 본격적으로 하는 것이 매우 부담이 되겠습니다만 이미 시민들은 자발적으로 퇴진을 외치는 상황이군요.

사실 민주주의의 선진국이라 하는 제가 있는 영국에서도 선거로 뽑힌 (물론 의원내각제에 의한 간접선거긴 하지만) 수상이 국민에게 쫓겨난 적이 있습니다. 바로 잘 알려진 대처 수상이죠. 복지축소에 열을 올리다가 대부분 노동당에 의해 장악된 지방정부들이 지방세를 올려 유지하니까 일명 폴텍스(poll tax)라는 인두세 같은 지방세 시스템을 도입한 것이 화근이 되어 전국적으로 폭력 시위가 확산되었던 것입니다. 결국 집권 보수당에서 위기감이 높아지자 전당대회에서 당수 도전자가 나타나서 결국 임기를 못채우고 물러나기에 이릅니다. 그 때 메이저 총리가 당선되어 결국 폴텍스를 폐지하죠.

물론 영국의 경우에는 다수당 당수가 총리가 되는 위원내각제라서 내부에 의해 총리가 갈리게 되었지만 현재 상황을 보면 거리시위가 이렇게 계속 번지는 한 비상사태를 선포할 수도 군대를 동원하기도 힘든 이미 민주화된 정부가 경찰력을 압도하는 인원이 거리에 쏟아져 나오기 시작한다면 물러날 수밖에 없게 되지요.

하지만 앞에서도 밝혔듯이 현재 상황에서는 그게 꼭 바람직한 상황은 아님니다. 딱 까놓고 얘기해서 그 수혜자는 박근혜가 될 가능성이 오히려 큰 셈이니까요. 최악은 아니어도 그 나물에 그 밥이 되지요.

그래서 이제 이런 비상한 상황에 대한 준비를 생각해야 되지 않을까 싶습니다. 신뢰있는 시민단체가 나서서 우리나라 지식인, 전문가 등을 포괄하여 지금 이명박 식이 아니라면 어떻게 다음의 정부가 어떻게 나아가야 하는지 경제, 사회를 통틀어 종합적이고 실질적인 대안을 만들어내고 이를 바탕으로 이를 실천할 대안 정치인을 선정하든 내세우던 이런 방안을 생각해 봐야 하지 않는가 하는 것이지요.

멀리서 지켜보는 입장에서 얘기하는 다소 두서없는 얘기지만 지금 돌아가는 상황이 정말 심상치 않아 보입니다.

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미 쇠고기 핵심 쟁점 사항, 정부 오역 파문

김보영 — Sun, 11 May 2008 18:42:11 +0900

▲ 미국산 쇠고기 수입 전면 개방을 반대하는 학생과 시민들이 9일 저녁 서울 청계광장에서 열린 촛불문화제에서 정부의 미국산 쇠고기 수입 정책 철회를 촉구하며 구호를 외치고 있다.

마국산쇠고기

미국 쇠고기 전면개방의 핵심 조건인 미정부의 '강화된 사료조치'에 대해 정부가 거짓 주장을 하고 있는 것으로 드러나 파문이 예상된다.

지난 8일 새벽 진행된 MBC <100분 토론>에 출현한 송기호 국제통상전문 변호사의 이같은 의문 제기에 대해 정부측 핵심 관계자인 이상길 농수산식품부 축산정책단장도 제대로 이해하지 못하고 있는 것으로 나타나 정부 주장의 신뢰에 큰 타격을 입을 것으로 보인다.

미정부의 '강화된 사료조치'란 소에서 추출된 사료를 제한하는 것으로, 그동안 이같은 동물성 사료가 광우병 발병 요인으로 나타나면서 광우병 통제의 가장 핵심적인 장치로 간주되고 있다. 한 때 광우병이 창궐했던 유럽 및 일본의 경우도 강력한 동물성 사료 금지 조치를 통해 광우병 위험을 효과적으로 통제하고 있는 것으로 알려져 있다.

정부, '미 사료조치 강화' 제대로 이해한 것 맞나?

미국의 경우 2003년 광우병 발병 이후에도 여전히 소의 뇌·두개골·척수·등뼈·편도·안구·소장끝부분 등 광우병특정위험물질(SRM)을 원료로 만든 동물성사료를 여전히 소 이외 가축에게 먹여왔다. 이는 여전히 이 사료로 사육된 가축이 다시 소의 사료로 사용되어 광우병이 발생할 수 있는 '교차 감염'의 위험에서 안전하지 않다고 지적되어 왔다.

하지만 정부는 이번 한미 쇠고기 협상에서 이같은 사료조치 강화를 '공포'하는 조건으로 상대적으로 광우병 발병 위험이 높은 30개월 이상 연령의 쇠고기도 수입하는 전면 개방을 허용했다고 주장해 왔다. 또한 최근 미 식의약품안전청(FDA)에서 강화된 사료조치를 공포하자 이로서 광우병 위험은 제거 되었다고 홍보해 왔다.

하지만 송기호 변호사는 <100분 토론>에서 이러한 정부의 주장이 미국 식의약품안전청의 실제 발표내용과 괴리가 있다고 지적했다.

사료조치가 공포된 미 식약청 관보의 원문에는 이와 관련해 "30개월 이상 소의 뇌와 척수"와 "뇌와 척수가 효과적으로 제거되지 않았거나, 효과적으로 사료에서 제거되지 않은 30개월 이상의, 검사되지 않고 식용으로 통과되지 못한 소의 사체 전부"가 동물 사료 금지 대상으로 적시되어 있다.

이는 뒤집어 말하면, 검사되지 않고 식용으로 통과되지 못한 소라도 30개월 미만인 경우는 뇌와 척수 등 광우병특정위험물질을 포함한 전체가, 30개월 이상의 경우는 뇌와 척수만 제거된 5개의 위험물질이 모두 사료로 사용되는 것을 허용하는 의미가 된다.

'사료정책', 이미 국내 여러 언론에 보도돼

미국산쇠고기

'검사되지 않고 식용으로 통과되지 못한 소'란 도축 검사를 받기도 전에 폐사하거나 광우병 의심 증세가 있어 아예 도축장에 데려가지 않은 소까지 포함될 수 있는 것으로 모든 연령 소에서 광우병위험물질은 사료용으로 완전 금지된 일본과 유럽의 기준에 턱없이 못미치고 있는 것은 물론 교차 감염의 가능성이 여전히 방지되지 못하는 것으로 해석된다.

하지만 정부가 청문회에 제출한 자료에서는 "모든 광우병 감염 소, 30개월 이상 된 소에서 광우병 위험 물질이 있을 수 있는 뇌나 척수를 제거하도록 하였고, 30개월 미만 소라 하더라도 도축 검사에 합격하지 못한 소의 경우 돼지 사료용으로 사용을 금지하고 있어 사료로 인한 광우병 추가 감염 가능성은 거의 없을 것임"이라고 명시되어 있다.

사실관계를 전혀 다르게 오역한 것이다.

이같은 주장은 그간 정부의 주장과 맥을 같이 하고 있어 정부가 의도적으로 사실관계마저 왜곡하고 있거나 아니면 아예 사실관계조차 제대로 이해하고 있지 못하는 것이 아니냐는 의혹이 제기되고 있다. 이같은 의문이 제기된 <100분 토론>에서 정부측 토론자였던 이상길 단장도 제대로 이해하지 못하는 것으로 나타나 후자의 가능성에 더욱 무게가 실리고 있다.

이와 같은 관보의 내용은 이미 지난 4월 23일 미국 식의약품안전청의 보도자료에도 똑같이 발표되었다. 그리고 그 당시 이 같은 내용으로 <연합뉴스>를 비롯한 국내 여러 언론에 올바로 번역되어 보도된 바 있어 그 심각성을 더하고 있다.

시민단체 "협상 끝난 지금도 미국 사료정책 몰라"

한편 보건의료단체연합, 수의사연대 등 시민사회단체들은 정부가 제시한 '광우병괴담' 10문 10답에 대한 반론을 제기 하면서 해당 내용에 대해 "한국정부는 협상이 끝난 지금까지, 그리고 이러한 논란이 지속되는 지금까지 아직도 미국의 사료정책을 모른다"고 일갈했다.

광우병에 대한 우려를 '괴담'으로 일축해왔던 정부의 반론이 오히려 기본 영문자료도 오역한 '괴담'으로 드러나고 있는 형국이다.

- 2008년 5월 9일 오마이뉴스에 기고, 11일 보도

보도본 보기: 미 쇠고기 핵심 쟁점 사항, 정부 오역 파문

문제가 된 FDA 관보 원문(Federal Register / Vol. 73, No. 81 / Friday, April 25, 2008 / Rules and Regulations, p. 22752, 1995년 서류작업 감축법(Paperwork Reduction Act of 1995)에 따른 기록용 조문 전문). "30개월 이상 연령 소(반추동물)의 뇌와 척수” (아래 (2)항)와 “뇌와 척수가 효과적으로 제거 되지 않거나 그렇지 않다면 효과적으로 사료에서 제거되지 않은 30개월 이상의 검사되지 않고 식용으로 통과되지 못한 소의 전체 사체" (아래 (3)항) 가 동물 사료 금지 대상으로 적시되어 있다.

This final rule (§ 589.2001) prohibits the use of certain cattle origin materials in the food or feed of all animals. These materials include the following: (1) The entire carcass of BSE-positive cattle; (2) the brains and spinal cords from cattle 30 months of age and older; (3) the entire carcass of cattle not inspected and passed for human consumption that are 30 months of age or older from which the brains and spinal cords were not effectively removed or otherwise effectively excluded from animal feed; (4) mechanically separated beef that is derived from cattle materials prohibited by the rule; and (5) tallow that is derived from BSE-positive cattle and tallow that is derived from certain other materials prohibited by the rule unless such tallow contains no more than 0.15 percent insoluble impurities. These measures will further strengthen existing safeguards designed to help prevent the spread of BSE in U.S. cattle. FDA has revised the final rule to include a statement of this purpose (§ 589.2001(1)).

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2008년 4월 영국 보건정책 동향 - 환자 선택권 사설병원으로 확대 등

김보영 — Sun, 11 May 2008 18:10:41 +0900

다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

〈주요 동향 보고〉

1. 가족 간호사 파트너십 프로그램 확대 실시

가 아동 건강 촉진 프로그램

o 2004년 국가 서비스 기준(NSF)를 근거로 새롭게 아동 건강 촉진 프로그램(Child Health Promotion Programme, CHPP)를 수립

o 이는 비만, 흡연 등 건강상 위험을 줄이고, 모유수유를 촉진 시키며, 중요한 영아 시절을 보내는데 부모가 도움을 줄 수 있도록 지원하기 위한 것으로 아동과 가족의 개별적 욕구에 맞춤형으로 서비를 제공하기 위한 것으로 보건의료 및 사회 서비스에서 모범적 서비스에 대한 지침 역할을 할 것

o 이 프로그램은 다음과 같은 목적으로 수립

· 불평등 감축을 초점에 맞춰 개별적 욕구, 위험, 선택에 맞춤형 서비스를 제공

· 임신 및 출산 시기 부터 아동의 건강과 복리를 촉진시키는데 더 많은 관심을 집중

· 지역 보건소 및 아동 센터 등 지역 서비스 개발에 있어 다양한 기관간에 파트너십을 증진

· 비만, 모유수유, 사회적 및 감정적 발달 등 새로운 공공 건강 우선순위에 초점

나 가족 간호사 파트너십 프로그램

o 이 프로그램 발족과 함께 보건부는 이의 핵심이 되는 가족 간호사 파트너십(Family Nurse Partnership) 프로그램 시범사업 지역 20개곳을 추가하고 3천만파운드(약 5,800억원) 추가 예산을 발표

o 이 파트너십 프로그램은 처음 부모가 되는 취약한 10대 부모를 대상으로한 간호사 주도 집중 가정 방문 모델로서 임신 초기 부터 출산 아동이 만 2살이 될때 까지 가정 간호사가 소외된 10대 부모들을 지속적으로 방문.

o 간호사는 가족과 친근하고 지지적인 관계를 맺고 경험이 없는 10대 부모들을 보다 건강한 생활 형태, 부모 기술 증진 등을 유도하고 스스로 해낼 수 있도록 지원

o 이 프로그램은 아동학교및가족부(Department of Children, Schools and Families, DCFS)와 보건부가 지난 2007년 4월부터 시범사업으로 진행 중

다 추진 계획

o 이미 영국 정부는 20억 파운드(약 4조원)에 가까운 돈을 보건의료, 가족지원, 아동양육 등 모든 서비스를 하나의 장소로 묶는 확실한 출발 아동 센터(Sure Start Children Centre)에 투자하였으며 이 센터를 통해 조화시키는 아동 건강 촉진 프로그램은 가족들이 이 서비스가 필요할 때 필요한 곳에서 받을 수 있도록 할 수 있을 것

o 이 가족 간호사 파트너십 프로그램 역시 아동 센터를 통해 제공될 것이며 이미 50개의 지역 기초건강보호 트러스트와 지방 정부가 참여하기를 희망하고 있음

o 이미 지난 해 시범사업이 진행중인 10개 시범사업에서 일정 부분 성과를 보이고 있으며 이에 대한 본격적인 평가 작업은 올해 말 이루어질 예정

라 성과 측정

o 이 아동 건강 촉진 프로그램은 또한 공공 서비스 협정(Public Service Agreement, PSA) 측정 지표 달성을 지원하기 위해 설계

o 공공 서비스 협정은 중앙 정부와 지방 정부가 직접적으로 체결하는 공공 서비스 개선 협약으로 이 협약에는 직접적인 재정적 포상이 포함되어 있음

o 해당 측정지표는 다음과 같음

· 공공 서비스 협정 시행 합의(PSA Delivery Agreement) 12조 – 아동 및 청소년 건강과 복리 증진:

* 측정 지표 1. 6주에서 8주까지 모유 수유율 증진

* 측정지표 3. 만 11세 미만 아동 비만 비율

· 공공 서비스 협정 시행 합의 13조 – 아동 및 청소년 안전 증진:

* 측정 지표 3 우연적 그리고 의도적 부상으로 인한 아동과 청소년의 병원 입원율

· 공공 서비스 협정 시행 합의 19조 – 모든 이들을 위한 향상된 서비스 보장:

* 측정 지표 4. 임신 12주까지 보건및 사회서비스 실사를 위해 조산사 및 산부인과 의료진을 만난 여성 비율

· 공공 서비스 협정 시행 합의 18조 – 모든 이들을 위한 건강 촉진:

* 측정 비표 3. 흡연율

마 시사점

o 영국 정부는 비만, 흡연 등 계층별로 차이가 나는 생활 습관상 문제들이 향후 건강에 미치는 영향이 지대함에 따라 정부의 조기 개입을 통해 이를 해결하는 방법을 꾸준히 모색하고 있음

o 특히 이번 프로그램은 비단 건강 뿐 아니라 성장 환경에 따라 미래의 삶이 좌우 되며 범죄 등과 같은 사회문제와도 직접적 연관이 있다고 판단함에 따라 출산 초기부터 올바른 성장환경을 조성하는데 개입함으로서 사회문제를 근본적으로 해결하고자 하는 접근을 하고 있음

o 특히 이번 가정 간호사 파트너십 프로그램은 예전 블레어 총리가 언급해 논란을 빚었던 슈퍼 내니(Super Nanny, 우리나라의 ‘우리아이가 달라졌어요’와 같은 형식의 아동 발달 치료 프로그램)를 국가 프로그램으로 도입하겠다는 계획이 현실화 된 것으로 보임

o 우리나라는 그간 독특한 가족중심문화로 대체적으로 자녀에 대한 관심이 대체적으로 매우 높아 이러한 문제가 없었으나 최근 아동 비만이 점차 증가하는 등 서구와 비슷한 문제가 나타나는 바 국가의 적극적 개입과 정책이 요구 되고 있음

2. 환자 선택권 사설병원까지 확대

가 정책 개요

o 2008년 4월 1일부터 정기적 선택 치료를 받는 잉글랜드 지역내 환자들은 NHS에서 인증한 어느 병원에서니 치료를 받을 수 있게 될 예정

o 무상 선택(Free Choice)은 환자와 1차 의료기관의 욕구와 희망사항에 대한 보다 나은 이해를 공급자가 같게 하는데 점점 중요한 요소가 되고 있음

o 정부는 개인화된 NHS 서비스에 있어 선택권을 가장 근본적인 접근법으로 채택하고 있으며 이로서 자신의 질병과 치료에 대한 통제권과 결정에대한 참여 욕구를 실현 시킬 수 있을 것이로 기대.

o 이로서 또한 NHS 전반에 걸쳐 서비스 질과 수준을 향상시키는데 도움을 줄 것

나 추진 계획

o 선택권에 대한 인식을 증진시키기 위한 광범위한 계획의 일환이자 치료에 있어 환자의 발언권을 보장하기 위해서 NHS 운영기관과 NHS에 의해 지원받는 보건의료 기관은 처음으로 환자에게 자신의 서비스를 홍보할 수 있도록 할 예정

o 스스로 보건의료 욕구에 대한 결정을 할 수 있도록 하기 위해서는 신뢰있고 정확한 정보가 필요하며 이 같은 홍보 활동은 NHS 선택 웹사이트와 정보 도서관, 지역 보건소 등과 함Rp 이와 같은 정보에 대한 접근성을 높일 것으로 기대

o 또한 보건의료 서비스 기관들은 NHS 표시를 달고 지역 신문이나 라디오 등에 광고가 허용되어 선택권에 대한 인지를 높이고 서비스 기관에 대한 선택의 정보를 제공하게 될 것

다 관련 규제

o 광고나 홍보 활동은 새로운 실천 지침(code of practice)에 의해서 규제될 것이며 이를 통해 환자의 욕구, 보건의료 전문인력, 공공성 등에 조화를 이루게 할 것

o NHS 지원 서비스의 홍보 실천 지임은 현 광고 기준 기구(Advertising Standards Authority, ASA)에서 관할하는 광고 지침(Advertising Codes)에 준할 것이며 홍보 지침에 대한 논의 공청 과정은 2006년 11월 부터 2007년 2월까지 진행

o 이 지침에는 NHS에 특정하는 내용이 포함될 것이며 이는 지역의 기초건강보호트러스트(PCT)와 전략건강기구(SHA)에 의해 강제 될 것

o 무상 선택에 의해 소요 비용은 환자를 따라 개별적으로 치료 받은 비용이 가격표에 의해 책정 지급될 것. 따라서 이에는 서비스 질을 높이는 동기화가 가능하며 환자와 지역 보건소에 얼마나 잘 홍보하느냐도 관게있음

o 가격표는 각 환자당 고정가로 측정되어 있어 공급자가 홍보나 광고에 부적합하고 과도한 지출을 하지 못하게 되어 있음

라 환자 선택권 확대 경과

o 2006년 1월 1일부터 계획된 2차 의료기관에서의 치료는 지역 보건소에서 의뢰할 경우 지역 기관 목록에서 선택할수 있음

o 2006년 5월 그 선택권은 확대되어 잉글랜드 지역 전역의 파운데이션 트러스트(Foundation Trust), 민간 병원까지도 포함 시킴

마 시사점

o NHS내에서의 환자 선택권 확대는 보건의료서비스에서의 환자의 권리와 발언권을 증진시키는 것과 동시에 의료기관간의 경쟁을 통해 서비스질을 향상시키려는 보건의료정책에서의 정부의 핵심 전략 중 하나

o 기존에는 NHS에서는 등록된 지역보건소에서 2차 의료기관 치료가 요구될 경우 해당 지역 병원으로 의뢰되는 것이 일반적이었으나 1차적으로 주변 병원 중 선택을 가능하게 한데 이어 이제 공공 병원이 아닌 사설 병원에 대한 선택으로까지 확대

o 이는 기존 공공 의료기관중심 서비스의 원칙이 바뀌고 있는 것으로 NHS의 ‘민영화’ 논란까지 벌어지고 있지만 무상의료 원칙은 지켜지고 있다는 점에서 민영화로는 보기 어려우며 시장의 경쟁원리를 도입하는 ‘시장화’에 국한되어 있음

o 특히 이러한 영국 정부의 개혁은 단순히 시장에 그 선택기능을 맞기는 것이 아니라 국가가 적극적으로 개입하여 자세하고 구체적인 각 병원에 대한 평가 정보를 인터넷 등을 통해 투명하게 공개하고 각 질병별 재입원율과 같은 직접적인 판단의 근거까지 제공함으로서 단순한 서비스 경쟁이 아닌 실질적인 의료의 질적 경쟁을 국가가 주도하여 유도하려 하고 있음

o 이번 광고와 홍보를 허용하는 것은 시장영역을 확대하는 의미 보다는 이러한 정부의 선택권 증진 정책을 이를 통해 촉진시키고자 하는 의미가 큰 것으로 해석됨

o 우리나라의 경우 민간 병원이 절대 다수를 차지하고 있음에도 이에 대한 정보는 전무에 가까워 시장의 선택효과가 나타나기는 커녕 과잉진료나 불필요한 고가 서비스 등 오히려 부정적 효과만 두드러진 것이 현실인 바 영국정부의 환자 선택권 실질화 정책은 우리나라에 정책에 많은 시사점을 주고 있음

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

1. 추가 노인 요양 주거시설 건립

가 정책 개요

o 보건부는 추가적인 요양 주거(care housing) 건립에 8천만 파운드(약 1,500억원) 투자계획을 발표하고 지방정부를 대상으로 건립계획을 제출토록 요청

o 이 추가 요양 주거 시설은 만성질환을 가지고 있는 노인들이 자신의 집에서 계속 살 수 있도록 할 것으로 기대

나 정책 배경 및 내용

o 예전에 자기 자신의 집에서 살기가 어렵게 된 노인들은 요양 시설에 입소할 수 밖에 없었으며 이에 따라 부부가 함께 살지 못하고, 자율성을 상실 당하고, 자신만의 공간을 갖지 못하는 등 문제가 있어 왔음

o 하지만 추가적인 이 요양 주거 시설은 다양한 요양 서비스가 결부되어 자기 자신의 집에서 살 수 있도록 하여 이런 문제를 해결할 것

o 이 요양 주거시설 거주자들은 보다 높은 수준의 사생활과 독립적 생활을 즐길 것이며 부부도 함께 지낼 수 있고, 다양한 사회 활동과, 레저 기회 또한 거주자 편의에 따라 주어 질 것

o 또한 자기 집 소유자들은 자기 집의 일부 지분을 유지할 수 있을 것

다 추진 계획

o 2004년 이후 905건의 요양 주거 건립 계획이 잉글랜드 지역에서 진행되고 있으며 이는 3,7000호 이상의 집을 제공하게 될 것

o 이 추가 요양 주거 예산은 다음과 같은 요건을 충족시키는 지방정부와 지역에 투자 될 것

· 해당 욕구가 존재하거나 예상되는 노인과 장애인들에게 현저하고 증명가능한 건강상 효과를 제공할 수 있는 지역

· 24시간 시설내 지원과 함께 우수한 가치의 독립적 주거를 제공할 수 있는 지역

· 주거내 존엄성을 증진시킬 수 있는 요양 서비스를 제공할 수 있는 지역

· 노인과 장애인, 장기 질환자에게 선택권과 통제권을 촉진시킬 수 있으며 거주자의 욕구와 희망사항을 중심으로 개인화 되고 집중화된 서비스를 제공할 수 있는 지역

· 불필요한 병원 입원 또는 시설 입소, 그리고 병원 퇴원 지연을 줄이거나 예방할 수 있는 다양한 해법을 제공할 수 있는 지역

· 높은 의존성이 동반되는 욕구를 지연시키고 돌립성을 증진시키는 예방적 서비스와 복지 증진 전략을 촉진시킬 수 있는 지역

· 추가 요양 주거는 기본적으로 60세 이상 노인을 대상으로 하나 장기질환자나 학습장애인, 신체장애인, 치매질환자, 정신보건 환자 등까지 포함하여 보다 포괄적인 접근을 보여주는 지역

· NHS, 지역 주거당국 등과 유기적 협력 관계를 보여주고, 요양 서비스 제공자, 주거조합, 지역기업, 건축업자 등 노인과 장애인, 만성질환자의 이해에 맞는 다양한 지역 주체간의 파트너십관계가 개발될 수 있는 지역

o 지원 예산은 2008-10년에 걸쳐 투여 될 것이며 2008-9년에 4천만 파운드, 2009-10년에 4천만 파운드로 나누어서 투입될 예정

라 시사점

o 영국정부는 장기요양서비스에 있어 비용이 높고, 개인의 독립성이 심각하게 훼손되는 시설보호를 적극적으로 지양하고 가능한 자신의 집에서 요양이 가능하도록 정책적 지원을 하고 있음

o 하지만 많은 노인들은 결국 시설보호가 불가피한 바 시설 역시 그동안 획일적인 ‘수용’의 개념에서 벗어나 보다 밀접한 보호아래 어느정도 독립적 생활과 사생활이 보장된 ‘주거’를 확보하고 있음

o 우리나라에서도 본격적인 장기요양보험을 실시하는 만큼 기존 전통적인 시설보호의 개념에서 벗어나 새로운 형태의 장기요양서비스 개발을 검토할 필요성이 있음

2. 건강 불평등 현황 보고서 발간

가 보고서 발간 개요

o 2003년 수립된 전국 건강 불평등 대응 전략인 ‘건강 불평등 대응: 행동을 위한 프로그램 Tackling Health Inequalities: A Programme for Action’의 일환으로 세번째 이자 마지막 보고서가 발간

o 이 보고서에서는 영아 사망율 간극이 줄어들었으며 최고 소외지역의 기대 수명이 남성의 경우에는 2년 반, 여성의 경우에는 반년이 지난 10여년간 늘어난 것으로 나타남

o 그러나 최고 소외지역의 여성과 나머지 지역 여성의 기대수명 간극은 여전히 늘어나고 있는 것으로 드러남

나 보고서 주요 내용

o 다음과 같은 부분에서 장기적인 진전: 아동 빈곤 축소, 주거질 불평등 축소, 의무교육 참석율, 아동 교통사고, 십대 피임, 심혈관질환 계층간 발병 간극 축소

o 흡연 확산은 전반적으로 줄어들었으니 그 계층간 간극은 축소되지 않음

o 건강 불평등 문제의 변화를 보기에는 매우 짧은 기간이나 보고서는 소외 계층을 포함하여 모든 사회 집단에서 기대 수명이 향상되고 있음을 보여주고 있음

o 또한 특히 가장 큰 주요 사인으로 꼽히는 암과 심장 질환의 건강 불평등이 줄고 있는 것은 매우 큰 성과

o 지난 10년간 60만명의 아동을 빈곤에서 탈출 시킨 것도 매우 큰 성과

o 보고서 전문은 붙임자료로 첨부

다 보고서 발간 배경

o 영국은 세계에서 유일하게 건강 불평등 축소를 위한 계획을 가지고 있음

o 그간 최고 소외지역 70개 곳을 집중 대상으로 선정하여 사람들이 자신의 건강을 증진시킬 수 있도록 돕는 건강 훈련사(Health Trainer)를 투입

o 또한 비만이나 흡연과 같이 소외 지역에 특히 영향을 끼치는 문제에 집중

o 올해 말에 장기적인 보건 불평등 문제 대응 전략을 발간할 예정

라 건강 불평등 대응: 행동을 위한 프로그램

o ‘건강 불평등 대응: 행동을 위한 프로그램’은 범부처 국가 건강 불평등 대응 전략으로 3개년 계획으로 수립되어 건강 불평등 원인에 대처하는 2010년 목표치와 도전과제를 달성하는 기반임

o 이는 2006년 말까지 각 부처간 이 전략 지원을 위한 약속을 포함하고 있음

o 이 계획은 2006년 이후에도 재수립 이전까지 계속 지속되고 있음

o 목표치는 영아 사망율 및 출생시점 기대 수명의 불평등을 2010년까지 10% 줄이는 것.

o 그 중 기대 수명 불평등 감축 목표와 암과 심장 질환으로 인한 건강 불평등 목표가 중점적으로 고려되는 선도 그룹(Spearhead Group)은 다음 중 3가지 이상 요소에서 5분위 최하위를 기록하고 있는 70개 지방정부로 구성되어 있음

· 남성 출생시점 기대수명

· 여성 출생시점 기대수명

· 75세 미만 암 사망율

· 75세 미만 심혈관 질환 사망율

· 2004년 다중 소외 지표(Index of Multiple Deprivation 2004) 평균 점수

마 시사점

o 건강불평등 해소는 현 신노동당 정부가 추진하고 있는 주요 정책 방향 중 하나로보건의료 정책 전반에 이에 대한 고려가 들어있음

o ‘건강 불평등 대응: 행동을 위한 프로그램’은 그 핵심이 되는 것으로 구체적인 근거에 기반하여 명시적인 정책 목표치를 달성하는 것을 추구하고 있음

o 우리나라의 경우에도 점차 의료서비스 접근성이 지역별로 현격히 차이가 나는 등 특히 수도권과 지방간의 건강 불평등이 존재할 가능성이 큼

o 이에 따라 이에 대한 정확한 현황 파악과 함께 이를 극복할 수 있는 체계적이고 장기적인 계획이 필요할 것으로 사려됨

3. 음주 문제 전문의 양성 계획

가 정책 개요

o 향후 10년간 음주 관련 문제를 가진 환자를 전문적으로 다룰 6천여명의 의사를 양성할 계획

o 의학 대학들은 65만 파운드(약 13억원)의 예산을 내년에 어떻게 알콜 문제에 대한 훈련을 커리큘럼에 포함시킬 것인가를 검토하기 위해 배정

o 이 결과는 의학대학이 필요한 변화를 이행하고 완전한 시행에 앞서 검사하기 위한 첫 과정을 만드는데 사용될 것

나 정책 배경

o 알콜 문제로 인해 년간 NHS에 17억 파운드(약 3조 3천억원)가 투여되고 있으며 알콜 중독자를 위한 전문 알콜 서비스에 투여된 1파운드 당 NHS예산에서 1.65파운드를 비롯 총 5파운드의 공공 예산이 절감할 수 있는 것으로 알려짐

o 이 교육으로 인해 의사들과 간호사들은 알콜 문제가 있는 환자들을 식별해 내고 절합한 도움을 줄 수 있도록 하여 자기 스스로에 대한 부담과 NHS에 대한 부담을 경감할 수 있도록 할 것

o 현재 천만명 가량이 심각한 위험을 발생시킬 수 있는 음주 수준에 있는 것으로 파악

o 모든 의사들에게는 올해 말 제공 될 전자 학습 패키지(e-learning pacage)가 제공될 예정

o 또한 인터넷 기반 훈련 시스템이 모든 NHS에서 오는 가을에 제공될 예정

다 시사점

o 영국의 음주문제는 매우 오래된 사회문제중 하나로서 사회적, 경제적, 의료적인 비용을 많이 소모하고 있는 것으로 지적되어 온 바 이 문제에 대한 의료 인력 확대 계획은 영국 정부의 이 문제에 대한 적극적 대응을 보여주고 있음

o 우리나라에서는 이러한 특정 분야 보다 성형외과, 피부과와 같은 수익이 높은 일부 특정 과목에 의사들이 몰리기 시작하면서 전통적이고 핵심적인 의료 분야인 내과, 외과 등의 의사 부족현상이 나타나고 있는 상황

o 따라서 우리나라의 경우 정부가 주도적으로 이 분야 전문 의료인력을양성하는데 직접적으로 개입하여 적극적으로 대응하는 방안을 검토할 필요성이 있음

4. 언어 장애 아동 및 청소년 지원 서비스 평가

가 평가 개요

o 버코우 의원(MP)은 보건부와 아동학교가족부의 위탁을 받아 출간한 중간 보고서를 통해 언어 장애 아동 및 청소년들은 다른 이들과 똑같은 교육과 사회화와 성공의 기회를 누리기 위해 적절한 지원이 필요함을 강조

o 지난 2007년 9월에 위탁된 이 평가 과정은 출생에서 만 19세까지 언어 장애를 가진 아동과 청소년에 대한 서비스를 증진시키기 위한 것

o 언어 장애에는 말더듬 또는 자폐증이나 뇌성 마비 등과 관련된 증상을 포함한다

나 평가 배경

o 그동안 영국정부는 아동의 언어장애 문제를 대처하기 위해서 아동센터 프로그램(Children's Centres programme) 등을 통해 지속적으로 투자해 왔으며 1997년에서 2006년 사이 언어 치료사(speech and language therapist)의 수는 1/3이상 증가

o 그러나 여전히 환자 가족들은 자신의 아동이 지역 서비스에서 충분히 우선적으로 취급되지 않아 도움을 받기가 쉽지 않고 관련된 정보는 찾기가 여러우며 서비스에 접근하기도 힘들다고 지적

o 많은 이들이 관련 기관들이 함께 효율적으로 협력하지도 않고 용어상 혼돈도 있음을 지적

o 또한 어떤 이들은 지속적인 지원을 받는데 어려움을 느낀다고 진술

다 보고서 주요 내용 및 향후 계획

o 이 중간 보고서는 다음과 같은 5가지 핵심적 주제를 지적

· 화술, 언어 및 소통은 필수적인 삶의 기술이며 근본적인 인권이므로 현 제도내에서 우선권이 주어져야 함

· 향후 장기적인 사회적이고 경제적인 문제를 피하기 위해서 문제의 조기진단과 개입이 필수적임

· 서비스는 이른 단계에서 부터 지속적인 과정이 되어야 하며 대상 가족들의 욕구를 상정하여 설계되어 접근이 쉬어야 함

· 가족과 서비스간의 협력 작업이 매우 중요하며 지방정부, 기초건강보호트러스트와 다른 서비스 기관의 보다 긴밀한 협력관계가 필요함

· 현 시스템은 거주지역간 격차가 매우 크고 파편화 되어 있음

o 보고서 전문은 붙임 자료로 첨부

o 최종 보고서는 다음과 같은 방안을 향후 실천 과제로 고려할 예정

· ‘언어와 소통의 해’의 타당성

· 언어 치료사의 충분여부

· 지역 아동서비스 총괄 기관인 아동 트러스트(Children's Trust)의 효과적 지원으로 서비스의 접근 성을 높이고 지방 정부와 보건 기구간 협력을 증진하는 방안

· 지방정부와 기초건강보호트러스트에 각 지역별로 아동의 욕구를 볼 수 있는 검증 도구(audit tool) 제공

o 이 최종 보고서는 올해 7월에 발간될 예정

라 시사점

o 이와 같은 영국 정부의 아동과 청소년을 대상으로 한 언어 장애 서비스에 대한 고려는 장애 문제에 있어 조기 진단과 개입으로 사후 개입만이 아닌 사전 예방적 정책에 대한 관심을 보여주고 있음

o 이와 같이 정부의 적극적 개입을 통하여 향후 당사자 개개인의 삶의 질을 획기적으로 바꾸어 놓는 것은 물론 사후 개입이 안고 있는 고비용 저효과의 한계를 뛰어 넘으려고 하는 영국정부의 노력은 기초적인 사후 개입조차 매우 소극적인 우리나라에 있어 많은 시사점을 주고 있음

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