2010.12.21 sbs그것이 알고싶다 반박 기자회견

송명근교수 — Mon, 27 Dec 2010 14:08:15 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

sbs그것이알고싶다_IRB

반박기자회견_IRB

sbs그것이알고싶다_동물실험

반박기자회견_동물실험

sbs그것이알고싶다_사망률

반박기자회견_사망률

sbs그것이알고싶다_유령환자

반박기자회견_유령환자

sbs그것이알고싶다_지분문제

반박기자회견_지분문제

sbs그것이알고싶다_항생제

반박기자회견_항생제

20101221_sbs반박자료.pptx

그것이 알고 싶다.pdf

기자회견문배포용[1].pdf

카바수술Q&A.pdf

심장 근육의 병 (심근증)

송명근교수 — Fri, 26 Jun 2009 19:14:01 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

우리 몸에 혈액을 내보내는 역할을 하는 심장은 심장근육(심근)으로 구성되어 있고 여기에 발생한 병을 총칭하여 심근증이라 한다. 심근의 기능에 이상이 발생하면 제대로 펌프 역할을 할 수 없게 되어 혈액 순환이 제대로 이루어지지 않으므로 생명이 위협받게 된다.

심근증은 심부전의 4대 주요 요인 중의 하나이지만 다른 심장병과 비교하면 비교적 드문 질환이다. 우리나라에서는 매년 약 10,000여명의 새로운 심근증 환자가 발생된다고 알려져 있으며 심근증에 의한 사망자는 심장병에 의한 총 사망자의 약 1%를 차지한다고 추정되는데 특히 급사의 원인으로 알려져 있다. 심근증은 생명을 위협하는 심각한 질환임에도 불구하고 쉽게 발견되지 않거나 진단을 받아도 방치되기 쉽다. 필자는 요즈음 정확한 진단을 받지 못하고 여러 병원을 떠돌다 위험한 상태가 돼서야 찾아오는 심근증 환자들을 많이 보고 있으며 대부분의 경우 적절한 약물과 수술을 통해 치료하여 좋은 성과를 보고 있다. 환자의 치료가 지연되고 방치되는 흔한 이유는 병의 발생 빈도가 낮아 의사들의 관심이 크지 않고 치료가 쉽지 않기 때문이다. 그러나 심근증은
급사의 주요 원인이므로 이 질환이 의심되면 반드시 경험 많은 심장전문의에게 치료를 받아야 위험에서 벗어날 수 있으며 최악의 경우라도 심장이식술로 생명을 건질 수 있다. 심근증은 확장성 심근증, 비후성 심근증, 제한성 심근증과 허혈성 심근증으로 크게 네 종류로 나누며 각각은 심근의 기능이 떨어진다는 점과 증상이 유사하다는 공통점이 있을 뿐 서로 다른 종류의 병으로 인식해야 한다.

확장성 심근증

확장성심근증은 심근조직의 손상으로 좌심실이 늘어나게 되고 심근 두께가 얇아져 정상적인 펌프기능을 잃게 된다. 그에 대한 보상 반응으로 좌심실이 보유하는 혈액의 양이 더욱 늘어나고 악순환으로 좌심실이 더욱 늘어나게 되는 가장 흔한 심근증이며 심부전이 일어나는 경우가 많으므로 울혈성 심근증이라고 부르기도 한다. 심실의 크기가 늘어나면 각각의 심근세포가 늘어나 펌프질하는 힘은 상당기간 유지되므로 환자는 처음에는 별다른 이상을 느끼지 못한다. 그러나 이런 상황이 지속되면 심장 박동이 빨라지고 효율적인 혈액순환이 이루어지지 않으므로 폐와 복강 내에 물이 차고 팔다리가 붓고 심각한 심부전 상태에 빠지게 된다.

확장성 심근증의 원인

확장성 심근증 환자의 80%에서는 원인을 찾아내기 어렵지만 필자의 소견으로는 바이러스 감염이 주된 원인으로 판단하고 있다. 보통 심근증 환자에서는 증상이 나타나기 수주 또는 수개월 전에 바이러스성 심근염을 앓고 회복된 경우가 많은데 이런 환자의 경우 혈액이나 심근 생검(가느다란 관을 혈관을 통해 심장으로 넣어 심근의 일부를 떼어내 조직검사를 하는 방법)을 통해 바이러스를 추출해 내는 것은 거의 불가능하다. 이외에 확장성 심근증의 원인으로는 과음, 독성 물질, 감염성 질환, 영양실조, 임신 및 출산 후유증, 유전적 소인과 방사선 치료 후유증 등이 있다.

1. 바이러스성 심근염

바이러스성 심근염을 앓았다고 해서 모두 확장성 심근증이 발생하는 것은 아니지만 상당수는 심근증으로 발전하게 된다. 바이러스성 심근염은 드문 질환이며 가벼운 흉통과 감기와 유사한 증상을 느낄 뿐이다. 보통 가벼운 심근염은 완치되면 후유증을 남기지 않지만 심한 심근염은 회복되어도 확장성 심근증으로 진행하게 된다. 개인적인 경험을 말하자면 년 전에 미국에서 공부하다가 스카우트 되어 국내 기업에서 일하던 젊은 여성이 귀국 후 3개월 만에 감기처럼 앓고 난 뒤 갑자기 심부전에 빠지고 급격히 상태가 악화되어 필자가 있는 병원에 입원하여 인공 심장으로 간신히 생명을 유지하다가 3일 만에 심장 이식을 받아 극적으로 생명을 건지고 지금은 건강하게 지내고 있는 반면, 해부 병리학과 교수이던 모 선생님께서는 감기처럼 앓는 중에 개인적인 일로 지방에 내려갔다가 심부전에 빠져 그곳 병원에 입원하여 치료 받던 중 사망한 경우도 있다. 이와 같이 바이러스성 심근염을 앓은 후에 발생하는 확장성 심근염은 누구에게나 갑자기 발생할 수 있는 문제이며 모든 국민이 안전을 위해 심장이식의 발전은 필수적이다. 필자의 개인적인 경험을 말하면 1992년 심장이식술을 처음 시행한 후 현재까지 수술 성공률은 99%이며, 1년 생존률이 95%, 8년 생존률 84%, 10년 생존률도 80% 이상으로 매우 고무적이다. 일반적으로 심장 기능이 돌이키기 어렵게 손상된 경우에 심장이식술은 생명 회복의 최후의 수단이다.

2. 과음과 독성 물질

과음이 확장성 심근증의 원인이 된다는 사실은 이미 알려져 있다. 높은 도수의 보드카를 즐겨 마시는 러시아에서 확장성 심근증의 발생 빈도가 높다는 사실이 이를 뒷받침한다. 알코올 자체가 심장 근육에 직접 손상을 일으키는 기전 외에도 영양 결핍을 일으켜 간접적으로 확장성 심근증 발병에 기여한다고 알려져 있다. 그 외에도 쥐약 성분의 일부가 확장성 심근증의 원인이 된다는 사실도 연구를 통해 알려져 있다.

3. 영양결핍

비타민 결핍증 환자, 특히 비타민 B-1인 타이아민의 결핍 환자에서 확장성 심근증이 발생할 수 있다.

4. 임신과 출산

드물지만 임신 말기나 출산 직후에 확장성 심근증이 발생하는 경우가 있다. 정확한 기전은 밝혀져 있지 않지만 임신 말기와 출산 직후에 발생하는 확장성 심근증은 바이러스성 심근염을 앓지 않았음에도 불구하고 유사한 증상을 보이며 이런 여성은 확장성 심근증에서 회복된 후 다시 임신하면 재발되기 쉬우므로 유의해야 한다. 특히 흑인 여성에서 임신과 관련된 확장성 심근증이 많이 발생한다고 알려져 있다.

5. 항암제와 방사선 치료

유방암에 대한 항암 약물치료와 방사선 치료를 받은 환자 중에서 확장성 심근증이 발생하였다는 보고가 있으나 논란의 여지가 있다. 명확한 인과 관계는 아직 밝혀져 있지 않으나 항암제나 방사선 치료가 심근에 손상을 줄 개연성은 충분하다. 그러므로 항암치료와 방사선 치료 전 후에는 심초음파나 심장 MRI를 통해 심장 기능에 대한 비교 검토가 반드시 필요하다.

6. 유전적 소인

확장성 심근증을 일으키는 특정한 유전인자를 아직 발견하지는 못했지만 확장성 심근증의 원인으로 유전적인 소인이 관여한다는 것은 심장의학자들의 공통된 의견이다. 필자의 경험을 말하면, 제주도에 사는 한 집안에서 확장성 심근증이라는 진단으로 무려 여섯 명이 심장이식수술을 받은 경우가 있었다. 특히 진행성 근무력증과 같은 신경학적 유전적 질환에 확장성심근증이 합병되기 쉽다는 사실도 잘 알려져 있다.

확장성 심근증의 진단

바이러스성 심근염은 증상이 없는 경우가 많으며, 있다고 해도 감기나 독감과 같은 오한, 고열, 두통 및 근육통이나 피로감과 같은 증상을 나타내지만 심장이 어느 이상으로 늘어나면 분명한 심부전의 증상이 나타난다. 이런 증상에는 흉통, 심한 피로감, 호흡곤란, 부종 등이 있다. 이런 초기 증상과 함께 폐울혈증(폐에 물이 차는 형상)이 나타나는 것이 심부전의 전형적인 증상이다. 보통 흉부 X-선 촬영 결과에 심장이 커져 있고 폐에 물이 차는 두 가지 현상이 발견되면 확장성 심근증을 의심해야 한다. 보통 다음의 검사로 확장성 심근증의 정확한 진단이 가능하다.

-심전도 : 심전도는 심장박동에 따라 심장근육에서 발생하는 전위차의 기록이다. 심근손상의 범위를 알 수 있는 경우가 많다.
-심초음파: 심초음파는 심장의 각 부분의 크기와 손상의 정도와 박동력의 변화를 알려준다.
-관상동맥 CT: 관상동맥의 협착이나 변화에 대한 정보를 얻을 수 있다,
-심장MRI: 심장 각 부분의 확장과 움직임에 대한 정보를 얻을 수 있다.
-심근생검: 심근의 조직을 생검을 통해 채취하여 심근의 손상정도와 손상이 시작된 원인을 밝히는데 도움이 된다.

확장성 심근증의 치료

적절한 치료방법을 결정하기 전에 가능성 있는 확장성 심근증의 원인을 알아내는 것이 중요하다. 대부분의 경우 명확한 원인은 밝혀내기 어렵지만 영양결핍, 과음, 감염, 독물에 대한 잦은 노출 등이 확인될 수 있으며 이런 명백한 원인이 밝혀진 경우에는, 원인이 되는 요소를 제거하면 심장의 기능이 회복되는 경우도 있다. 예를 들면 알코올에 의한 심근증에서 알코올을 완전 중단한 경우 심장 기능이 회복되는 경우도 적지 않다. 발생 원인과 관계없이 치료는 심장의 부담을 줄이고 증상을 완화시키는데 집중하게 된다. 약물 중에는 심장의 부담을 줄이고 증상을 완화하는 여러 종류의 약제가 있다. 환자들은 생활습관을 고치도록 해야 하며 체중 조절, 금연과 주기적인 운동 등의 필요한 경우도 많다. 이런 방법으로 심장의 부담을 줄이며 효과적으로 심장 기능의 회복에 기여할 수 있다. 환자에 따라서는 심근의 손상정도가 지나쳐 약물요법으로 효과를 볼 수 없는 경우가 있다. 이런 환자들은 심장재건술이나 심장이식을 고려하여야 한다. 심장재건술에는 필자가 개발한 새로운 좌심실 재건술이 있는데 상당한 효과를 보고 있으며 많은 환자에서 심장이식을 대신할 수 있다. 심장 이식도 장기 성적이 좋은 확실한 치료 방법이지만 기다리는 기간이 길고 비용이 많이 들며 평생 약물을 복용해야 하는 단점이 있다. 필자는 200례가 넘는 심장이식술을 해왔지만 심장 재건술로 효과를 볼 수 있는 경우에는 가급적 심장 재건술을 시행하고 있다.

비후성 심근증

비후성 심근증은 운동선수의 심근증이라고 불린다. 외국에서 인기선수가 운동 중에 갑자기 기절하는 증상이 나타나서 세간에 주목을 끄는 질환으로 알려졌기 때문에 이렇게 부르기도 하지만 젊은 선수에게만 나타나는 질환은 아니다. 이런 비후성 심근증은 좌심실의 근육세포가 지나치게 자라나 심실벽이 두터워지는 것이 특징이다. 이런 증상은 심실중격이 좌심실 쪽으로 돌출되어 대동맥판막으로 나가는 혈류를 막는 것과 이완기에 좌심실에 혈액이 충분히 채워지는 것을 어렵게 하여 효과적인 혈류를 방해하기 때문에 발생한다. 실제로 이런 비후성 심근증으로 인한 젊은 운동선수들의 사고 소식은 신문의 1면을 장식하지만 실제 빈도로 볼 때 운동선수 20만 명 중에 한 두 명이 발생할 정도로 그리 흔한 일은 아니다. 우리나라에서도 얼마 전에 건강하던 야구선수가 시합 중에 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 식물인간이 된 이야기가 알려져 있다. 필자는 이 선수도 이 질환을 갖고 있다고 추정하고 있다. 가장 흔한 증상은 숨이 차고, 흉통이 나타나며, 쉽게 피로감이 오며 드물게는 기절하기도 한다. 젊은 운동선수들에게 이런 증상이 나타나면 유의해야 하지만 나이 드신 분들도 이런 증상이 나타나면 즉시 심장 전문의를 찾아야 한다. 필자가 흔히 만나는 유형의 환자는 이 병원, 저 병원 다니면서 증상을 말했으나 심전도나 흉부 x-선 촬영 등으로는 아무런 이상이 없기 때문에 정상이라는 판정을 받고 답답하여 찾아오시는 경우가 대부분이다. 심지어는 심장 초음파를 하고도 판막이나 심실의 움직임에는 이상이 없으므로 정상으로 판정받고 의식을 몇 번 잃은 후에야 필자를 찾아오시는 경우도 있었다. 하여튼 운동 중에 호흡곤란이나 지나친 피곤함을 느끼는 경우에는 심장전문의를 반드시 찾아야 한다. 특히 40-50 대에 운동을 시작했다가 갑자기 사망하는 사람 중에는 이런 경우가 적지 않을 것 같다. 그러므로 갑자기 운동을 시작하는 사람은 사전에 심장에 대한 평가를 반드시 받아야 한다. 필자는 지난 1년 동안 10여명에 달하는 심한 증상을 나타내는 비후성 심근증 환자들을 수술로 치료하였으며 경과는 모두 양호하였고 수술 후 증상이 모두 사라졌다.

비후성 심근증의 원인

비후성 심근증의 발생에 유전적인 소인이 관여한다는 사실은 완전히 규명되었다. 일반적으로 50% 이상의 환자에서는 부모로부터 이런 소인을 받고 태어나며 나머지 환자는 태어날 때는 정상적인 유전인자를 갖고 태어나지만 나중에 유전인자의 변이가 나타나 발생하는 것으로 알려져 있다. 유전적인 검사가 가능하며 이런 유전적 소인이 발견되면 소아 때부터 심한 운동이나 격렬한 스포츠를 피하도록 하는 것이 치료의 원칙이다. 물론 유전적인 소인이 아닌 원인도 있는 것으로 알려져 있으며, 고혈압이나 심장 판막 질환(대동맥 판막 협착증)에 의해서도 유사한 상황이 나타날 수 있다.

비후성 심근증의 진단

비후성 심근증의 진단은 어렵지 않으나 흔한 질환이 아니므로 심장전문의가 아니면 놓치기 쉽다. 필자에게 찾아오는 환자 중에는 정확한 진단을 모르고 오는 환자가 대부분이다. 환자가 특별한 원인 없이 호흡곤란, 흉통, 피로감이나 잦은 어지러움이나 기절 등의 증상을 보이면 반드시 이 병을 의심해야 한다. 그러나 대부분의 환자는 쉽게 피로하다는 등의 비전형적인 증상만 호소하는 경우가 있으므로 진단에 유의해야 한다. 보통 진단은 흉부 x-선 촬영에서 심비대가 나타나는 경우가 많으며 (안 나타날 수도 있음) 심초음파로 일차 진단이 가능하며 심장 MRI등으로 확진할 수 있다.

비후성 심근증의 치료

심하지 않은 경우에는 병 자체를 치료하기 보다는 증상을 완화시키는 방법이 적용된다. 이런 치료에는 생활습관 교정, 약물 요법과 외과적 치료가 있다. 환자는 일상생활에서 제한 해야 하는 일과 교정이 필요한 습관에 대해 확실히 알아야 한다. 이런 교정과 함께 약물 요법이 병행되는데 증상을 없애고 심장의 부담을 줄이고 심장의 일을 줄이는 효과적인 약물 을 복용하여야 한다. 일반적으로 베타 차단제는 심장수축력을 줄이고 칼슘통로 차단제는 잘 늘어나지 않는 좌심실을 보다 유연하게 해주는 역할을 하며 부정맥을 교정하는 약물도 도움이 된다. 이런 약물에 반응하지 않거나 심하게 진행된 경우는 수술적 요법이 도움이 된다. 이런 환자에서 수술의 목적은 두 가지 인데 하나는 두터워진 심장근육의 일부를 제거하여 좌심실 출로를 확보하는 것이고 다른 하나는 좌심실내 압력증가로 인해 좌심실 내벽이 섬유막조직으로 뒤덮혀 이완시 유연성을 잃게 되는데 이런 섬유막조직을 제거함으로서 심실이 잘 이완되어 충분한 혈액이 들어올 수 있도록 하는데 있다. 따라서 출로가 심하게 막혀 있지 않은 경우라도 증상이 있다면 수술로 섬유막조직을 제거하여 이완시 유연성을 확보해야 한다. 심한 경우에는 심장 박동기를 삽입하는 경우도 있으며, 극단적인 경우에는 심장이식도 고려하여야 한다.

제한성 심근증

제한성 심근증이라는 이름은 심장이 이완기에 적절히 늘어나지 않는다는 사실에서 유래하였다. 심근은 유연성을 잃기 때문에 리듬이나 심장의 박출력은 정상이더라도 심근이 적절하게 늘어나지 않아 이완기에 충분한 혈액이 심장으로 들어오지 못하는 것이 이 병의 문제이다. 이런 결과로 혈류가 줄어들고 이완기에 심실로 들어가는 혈액이 역류하여 결국 심부전증에 빠지게 되어 있다.

제한성 심근증의 원인

아밀로이드성 전신 질환이 잘 알려진 원인이며 혈액 암과 연관된 경우가 많다. 특정한 혈액에 있던 단백질이 심장 조직에 쌓여 심장근육 세포가 유연성을 잃고 잘 늘어나지 않게 되고 두터워진다. 다른 원인으로는 심근 세포가 자체적으로 특별한 단백질을 만들어 쌓아 놓으므로 심근이 두터워지고 유연성을 잃게 되는 경우도 있다.

제한성 심근증의 진단

제한성 심근증의 진단은 정확하게 이루어져야 한다. 흔히 혼동하기 쉬운 질환으로는 교약성 심낭염(심장을 둘러싸는 심낭의 염증으로 심낭이 두터워져 심장의 이완의 장애를 일으키는 병으로 심낭 제거술로 완치되는 질환)이 있으며 혼동을 피해야 한다. 진단방법으로는 심장초음파가 필요하며 심장 CT나 심장 MRI로 확진이 가능하다.

제한성 심근증의 치료

제한성 심근증의 약물 치료는 증상완화에 초점이 맞춰져야 하며 심하게 진행된 경우에는 심장이식술 외에는 치료법이 없다.

허혈성 심근증

허혈상태란 우리 몸의 일부에 산소가 부족하다는 뜻이며 보통 혈관이 좁아지거나 막혀서 혈액순환이 잘 안 되는 것을 일컫는 말이다. 허혈성 심근질환이란 관상동맥이 좁아지거나 수축하여 심장근육으로 가는 혈액의 감소에 의해 허혈 상태가 나타나는 것을 말한다. 반복된 심장발작으로 심근 경색이 발생하여 심근이 손상된다. 그러므로 허혈성 심근증은 관상동맥의 질환에 의해 심장 근육이 손상되어 제 기능을 잃게 되며 그 후의 진행은 다른 심근증과 유사하다. 그러므로 약물치료법도 동일하며 다만 살려 낼 수 있는 관상동맥은 가급적 혈류를 재개할 수 있도록 모든 노력을 기울여야 한다.

심근증의 예방

심근증은 비교적 드문 질환이지만 유전적인 요인이 차지하는 비율이 높다는 사실과 이런 질환에 나타나는 증상에 대해 익숙해야 한다. 특히 비후성 심근증은 유전적인 요인이 크게 작용하므로 가족 중에 누군가가 이런 질병으로 진단받으면 가족 모두에서 검사를 받는 것을 권하고 싶다. 가족력이 없더라도 설명하기 어려운 호흡곤란, 흉통, 잦은 어지러움, 기절, 심한 피로감이 나타나면 심장전문의를 만나볼 것을 권하고 싶다. 그 외에도 잦은 과음, 영양 결핍, 특정 독물에 노출 되는 것이 심근증의 원인이 될 수 있으므로 건강한 생활습관을 갖는 것이 매우 중요하다.

긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.

송명근 교수의 건강 강좌 23 대동맥질환

송명근교수 — Fri, 03 Apr 2009 16:47:41 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

심장병이라고 하면 우리는 심장 자체에서 발생하는 질환에만 관심을 갖지만 심장병에 못지않게 생명을 위협하는 병이 바로 대동맥질환이다. 대동맥의 대표적인 질환은 대동맥 박리증, 대동맥류와 외상에 의한 대동맥파열이 있으며 모두 급사의 주요 원인이다.

대동맥은 심장에서 뿜어져 나오는 혈액을 온몸으로 보내는 근간이 되는 동맥이며 부위에 따라 이름을 달리한다. 대동맥 근부에서 시작하는 대동맥이 상행대동맥이며 상행대동맥은 머리 쪽으로 올라가다가 등 쪽으로 아치를 그리며 향하게 되는데 이 부분을 대동맥궁이라 하고 양팔로 가는 쇄골하동맥과 뇌에 혈액을 공급하는 경동맥이 모두 대동맥궁에서 나온다. 대동맥궁은 좌측 쇄골하동맥을 지나며 척추에 가까이 붙어 아래로 내려가면서 하행대동맥으로 이름이 바뀌며 늑골 근육과 척수와 기관지에 혈액을 공급하는 중소 동맥이 여기에서 분지해 나간다. 하행대동맥은 횡경막을 지나면서 복부 대동맥으로 이어지며 간, 위, 비장과 같은 장기에 혈액을 공급하는 복강동맥과 소장과 대장에 혈액을 공급하는 상, 하, 장간막 동맥과 양쪽 콩팥에 혈액을 공급하는 콩팥동맥이 복부대동맥에서 기시한다. 복부동맥은 하복부에서 좌우 장골 동맥으로 나뉘어 하복부에 있는 각종 장기와 다리 근육에 혈액을 공급하게 된다.

대동맥은 단순히 파이프처럼 온몸에 혈액을 보내는 통로 역할 외에도 여러 가지 기능을 수행한다. 상행 대동맥에 위치한 대동맥동은 심박수와 혈압을 조절하는 역할을 하며 역시 상행대동맥에 위치한 대동맥체는 화학적 수용체로서 산소 분압과 산도에 반응하여 온몸에 있는 동맥의 수축과 확장을 통제하여 혈압 및 호흡 조절 기능도 갖고 있다. 또한 대동맥의 중벽을 구성하는 평활근은 특히 발달되어 동맥 내경의 확장과 수축을 통해 30%의 부피 변화를 담당하는 탄력을 가진 펌프 기능을 할 수 있다. 노령의 환자에서처럼 동맥경화증이 진행된 경우에는 대동맥의 확장과 수축 기능이 제대로 되지 않으므로 혈압 조절 기능이 불가능해져 고혈압이 발생하게 되며 대동맥 박리증이나 대동맥류 발생의 원인이 된다. 또한 선천적으로 동맥의 벽이 약해지는 말판씨 병은 유전자 15번의 이상으로 제일 휘브릴린이라는 단백질의 이상이 발생하여 탄력을 유지하는 결합조직이 제대로 기능하지 못하게 되어 결국 대동맥벽의 탄력이 떨어지게 되고 대동맥벽이 제대로 수축되지 않고 점점 늘어나 대동맥류나 대동맥박리증의 원인이 된다. 이런 환자들은 동맥경화증 환자와 달리 젊은 나이에 질병이 발생하게 된다. 특히 말판씨 병 환자들은 키가 크고 관절이 유연하여 농구나 배구 등의 운동에 탁월한 능력을 발휘하는 경우가 많다.

말판씨 병 하면 생각나는 가슴 아픈 기억이 있다. 10여 년 전 어느 토요일 오후였는데 모 배구팀의 관계자가 필자에게 전화를 걸어 선수가 경기 도중 심한 흉통을 호소한다며 상담을 했던 적이 있었다. 그 선수의 증상을 들어보니 대동맥 박리증이 분명한 것 같았다. 전화거신 분께 그 선수의 병이 매우 위중한 것 같으니 즉시 병원으로 보내라고 하였으나 다음날인 일요일이 결승전이라며 선수도 막무가내로 그것을 원치 않으며 벤치에 앉아 있겠다고 하니 어쩔 수 없다고 하며 월요일 아침 9시에 선수와 함께 방문하겠다고 하며 일방적으로 전화를 끊었다. 그러나 그 선수는 월요일 아침 필자를 만나러 오지 못했다. 나중에 들은 이야기는 병원에 오려고 옷을 갈아입다가 시간이 되어도 방에서 나오지 않아 들어가 보니 이미 사망한 뒤라고 한다. 필자는 여태까지 2,000 명이 넘는 대동맥 환자를 수술해 왔지만 이 환자는 아직도 잊혀지지 않는 안타까운 기억으로 마음속에 남아있다. 그때 왜 좀더 강하게 즉시 병원방문을 종용하지 못했나하는 아쉬움 말이다. 만약 그때 이 환자에게 즉각 수술을 시행하였다면 98-99%의 확률로 생존할 수 있었다고 생각된다. 그 후에도 필자는 배구 선수나 농구 선수 중에서 의외로 말판씨 병을 갖고 있는 환자가 많다는 사실을 알게 되었고 한 기범 선수를 비롯하여 위험에 빠진 10여명의 선수들을 수술한 경험이 있다.

대동맥질환의 응급 상태가 발생하면 50%는 48시간 내에 사망하게 된다. 나머지 50% 중 40%는 일주일 내에 사망하게 된다. 주변에 건강하던 사람이 갑자기 사망하는 경우의 상당수가 이에 속한다. 많은 환자는 자신이 대동맥질환을 갖고 있다는 사실을 사전에 알지도 못하고, 심지어는 대동맥박리증이 발생하거나, 대동맥류 파열이 일어난 후에도 위급함을 인지하지 못하고 가벼운 위장통이나 복통정도로 잘못알고 소화제나 먹으면서 통증이 덜해지면 병원조차 방문하지 않고 기다리다가 사망하는 경우가 종종 있다. 그러므로 대동맥질환에 대해서는 이 병이 어떤 질환인지, 어떤 사람이 위험인자를 갖고 있는지, 어떻게 예방해야 할지, 어떤 치료가 필요한 지에 대하여 충분한 지식을 가져야만 자신과 가족의 생명을 지킬 수 있다.

여기에서는 대동맥 질환 중 생명을 위협하는 대동맥류, 대동맥박리증과 외상성 대동맥 파열에 대하여 기술하겠다.

대동맥류

대동맥류는 대동맥의 벽의 일부가 약해져서 꽈리처럼 늘어나는 질환이다. 이 늘어난 대동맥은 어느 정도 늘어나면 파열을 일으키게 된다. 대동맥이 파열되면 출혈이 발생하여 상당수의 환자는 파열 즉시 사망하게 되며, 다행히 일찍 병원에 도착하여 응급 수술을 받는다 해도 파열하지 않은 경우에 비해 생존율이 현저히 떨어진다. 반면에 파열되기 전에 수술을 받으면 위치에 관계없이 대동맥류의 수술위험은 1-2%로 매우 낮다고 보아도 무방하다. 이와 같이 대동맥류를 사전에 진단하는 일은 위험에서 생명을 건질 수 있는 매우 중요한 일이므로 증상과 특징에 대해 잘 알아 두는 것이 필요하다. 대동맥 어느 부위에서나 동맥류가 생길 수 있으며 가장 흔한 곳은 복부 대동맥이며, 흉부 대동맥, 상행대동맥과 대동맥궁의 순서로 발생 빈도가 낮아진다. 보통 진단은 심초음파와 CT 스캔 촬영이 유용하다. 수술은 인조혈관을 이용한 치환술이 매우 효과적이며 완치라고 볼 수 있다. 위치에 따라 대동맥류를 분류하면 다음과 같다.

1. 복부 대동맥류

전체 대동맥류의 75%를 차지하며, 발생하는 부위는 대개 양쪽 콩팥동맥 이하부위에서 주로 발생한다. 가장 흔한 원인은 동맥경화증이며, 세균성 동맥염이나 말판씨 병처럼 동맥벽이 약한 것이 원인인 경우도 많다. 흔한 증상으로는 복부에 박동하는 덩어리가 만져지는 것이며 복부 통증을 호소하거나 복부 불쾌감을 호소하는 경우도 많다. 진단으로는 촉진으로 대부분 진단되며 CT 스캔으로 확진하고 수술을 받게 된다. 수술 위험은 1-2% 정도로 거의 없으나 관상동맥 질환이나 콩팥 질환이 합병 되면 수술 위험이 다소 높아진다. 반면에 파열한 후 수술을 받게 되면 수술 위험은 50%까지 증가하므로 반드시 파열 전에 진단을 받고 적기에 수술을 받아야 한다,

2. 하행 대동맥류

하행대동맥류의 주 원인은 동맥경화증이며, 앞서 설명한 바와 같이 동맥경화증이 발생하면 대동맥이 탄력을 잃고 딱딱하게 굳게 되어 고혈압이 발생하므로 약한 부위가 더 늘어나게 되어 동맥류가 발생하는 것이다. 교통사고 등으로 대동맥 내벽 파열이 발생하였다가 파열된 부위가 점점 늘어나 대동맥류로 진행하는 경우도 적지 않다. 매독이나 다른 세균성 감염에 의한 경우도 있으며 이런 경우에는 파열의 빈도가 높다. 보통 증상이 없는 경우가 대부분이며 흔히 흉부 X-선 검사에서 우연히 발견되곤 한다. 드물게 하행대동맥류가 주위에 있는 식도나 기도를 눌러서 증상이 일어나는 경우도 있다. 흉부에 국한되고 대동맥궁을 침범하지 않은 하행대동맥류는 경험 많은 외과의사가 수술하는 경우 수술 위험은 1-2%로 매우 낮다. 대동맥궁이나 복부대동맥으로 동맥류가 진행되면 수술 위험이 5-7%로 다소 증가한다.

3. 상행대동맥류

상행동맥류의 흔한 원인으로는 말판씨병, 고혈압, 매독등이 그 원인이 된다. 상행대동맥의 직경이 5cm 이상이 되면 파열의 위험이 크므로 가급적 빨리 수술하는 것이 정석이다. 상행대동맥의 직경이 더 늘어나면 대동맥판막 폐쇄부전증이 발생하거나 이로 인해 심부전이 나타나는 경우가 있다. 적기에 수술하면 수술 위험은 1-2%로 매우 낮다.

4. 대동맥궁의 동맥류

대동맥궁의 동맥류는 비교적 드물지만 주위의 식도와 기관지를 눌러 음식물을 삼키지 못하거나 목소리가 쉬거나 하는 경우가 많다. 증상이 있거나 직경이 5 cm이상 되면 빨리 수술하는 것이 원칙이다. 수술 방법은 심폐기를 가동하고 체온을 18도 이하로 낮추어 수술하는 것이 필요하다. 수술 위험은 3-5%로 다소 증가한다.

대동맥박리증

대동맥박리증은 대동맥의 내벽이 찢어져 피가 대동맥벽속으로 들어가 대동맥과 그 분지되는 동맥의 중막이 연속적으로 길게 찢어지는 것을 말한다. 원인으로는 말판씨 병이나 에흘러 -단로스 씨 병과 같은 유전병이 있으며, 대동맥 축착증, 이엽성 대동맥판막, 임신말기나 노화에 의한 동맥경화증이 원인이 된다. 남자에서 발생하는 경우가 여성의 두 배이며 동맥경화증이 원인인 경우 50대나 60대에 많이 발생하며 젊은 사람에서 발생하는 경우는 말판씨병이나 에흘러-단로스 병처럼 유전적으로 대동맥벽의 이상을 가진 사람에게서 발생하기 쉽다.

증상으로는 살을 에는 통증, 칼로 찌르는 것 같은 통증, 또는 억지로 살을 벗기는 심한 흉통이라고 표현할 정도로 심한 통증이 특징적이다. 협심증의 흉통과 다른 점은 흉통의 정도가 매우 심하며 협심증은 유발한 행위를 중단하면 증상이 사라지지만 대동맥 박리증은 상당기간 통증이 지속된다는 것이다. 졸도를 하거나 급성 대동맥판막 폐쇄부전증이 발생하거나 심부전이 발생하기도 한다. 또한 식은 땀을 흘리거나 호흡이 빠르거나 숨이 찬 증상도 흔하게 보는 증상이다.

대동맥박리증의 타입은 보통 대동맥 내막이 찢어지는 곳에 따라 분류하는데 보통 대동맥근부에서 2-3cm내의 상행대동맥이나 좌쇄골하동맥 직하부의 하행대동맥에서 파열이 발생하는 경우가 많지만 실제로는 상행대동맥과 하행대동맥의 어디에서든 파열의 시작은 가능하다. 상행대동맥에서 발생하는 경우를 스탠포드 A 타입이라 하며 하행대동맥에서 파열이 시작된 경우를 스탠포드 B 타입이라고 한다. A 타입의 박리증은 항상 응급 수술을 하는 것이 생명을 건지는 최선책이며 B 타입의 경우에는 보통 약물치료로서 다스리다가 합병증이 나타나면 수술을 하는 것이 원칙이다.

진단은 이학적 진찰로서 대부분 가능하다. 보통 혈압이 상승하고 대동맥판 폐쇄부전의 증상을 보이는 경우가 많으며, 뇌졸중이나 하지마비 등이 나타나는 경우도 있다. 주위 장기를 압박하여 나타나는 증상도 있으며, 심낭으로 혈액이 터져나와 심장압박으로 혈압이 떨어지는 경우도 있다. 심초음파와 CT 스캔으로 확진할 수 있으며 MRI 촬영으로 진단에 도움이 된다. 대동맥 박리증이 의심되면 기다리지 말고 즉시 병원으로 가서 진단을 받는 것이 필요하다. 대동맥 박리증으로 진단되면 혈압을 올리지 않도록 유의하며 상행대동맥에서 발생하는 A 타입인 경우에는 응급수술이 필요하다. 진단이 되거나 의심이 가면 수술할 때까지 약물치료로 즉시 혈압을 조절하는 것이 생존에 매우 중요하다. 뇌손상이나 협심증과 같은 질환이 합병되지 않는 한 적기에 경험있는 외과의사가 수술하는 경우 수술 성공률은 95-98% 정도로 매우 높다. B 타입의 대동맥 박리증의 경우에는 혈압 조절을 하면서 지켜보다가 장기에 혈류가 심한 감소로 허혈증후가 나타나거나 파열로 이어질 가능성이 있을 때 수술 치료를 요한다. 수술은 인조혈관을 이용한 치환술이 매우 효과적이며 완치라고 볼 수 있다. 보통 심폐기를 가동한 상태에서 저체온 요법으로 치료하게 된다. 따라서 대동맥박리증이 의심되면 가급적 빨리 경험이 많은 심장외과의가 있는 전문적인 병원에서 치료를 받아야 한다.

외상성 대동맥파열

외상성대동맥파열은 교통사고나 높은 데서 낙상한 환자에게서 흔히 볼 수 있다. 병인으로는 자동차의 정면충돌에서 보는 것처럼 우리 몸이 급감속 하며 충격을 받는 경우에 대동맥의 벽의 일부에 집중적으로 힘이 가해져 대동맥파열이 일어나게 된다. 특히 좌측 쇄골하동맥에서 2-3cm 하방의 하행대동맥에서 파열이 발생하는 경우가 가장 많지만, 대동맥근부에서 2-3cm내의 상행대동맥에서 발생하는 경우도 있다. 대동맥이 파열되면 출혈이 발생하여 상당수의 환자는 사고 현장에서 즉시 사망하게 되며, 생존하여 병원에 도착하여 응급 수술을 받게 되는 경우는 다른 합병증만 없다면 생존가능성은 매우 높다. 그러나 골반 골절이나 복부 장기 파열, 흉골 골절 등이 동반된 경우에는 혈압을 낮추고 이에 대한 처치부터 하는 것이 원칙이다. 파열이 일어난 후 모르고 있다가 몇 년 후에 파열된 부위가 약해져서 꽈리처럼 늘어나 동맥류를 형성하는 경우도 드물지 않다. 경험 많은 외과의사의 손에 의하면 외상성대동맥파열에 의한 대동맥류의 수술위험은 2-3%로 매우 낮다고 보아도 무방하다. 그러므로 무엇보다도 외상성 대동맥파열을 놓치지 않고 진단하는 일이 위험에서 생명을 건질 수 있는 매우 중요한 일이므로 교통사고나 낙상 환자에서는 반드시 가슴의 CT 스캔 촬영이 필요하다. 수술은 인조혈관을 이용한 치환술이 매우 효과적이며 완치라고 볼 수 있다.

대동맥질환이 의심되면 어떻게 해야할까?

본인이나 가까운 가족에게서 대동맥류, 대동맥박리증 또는 외상성대동맥파열을 의심할만한 증상이 나타나면 누구나 당황하게 된다. 그러나 당황하여 서두르면 일을 그르치게 된다. 우선 어느 병원에서 확진을 받을 것인가를 결정해야 한다. 위급한 상태라고 무조건 가까운 중소 병원을 거치느라 시간을 끌어서는 안 된다. 다른 질환은 몰라도 대동맥질환은 가급적 흉부외과가 갖춰져 있는 대형 병원으로 환자를 옮겨 정확한 진단을 받는 것이 절대적으로 필요하다. 그곳에서 수술이 가능하다면 가급적 대동맥 수술에 가장 경험이 많은 선생님을 선택하는 것이 현명하다. 만약 어떤 이유에서든 그곳에서 수술이 가능하지 않다면 즉시 대동맥 수술을 많이 하는 센터에 연락하고 진단 자료와 함께 최단 시간 내에 환자를 옮기는 것이 생명을 건지는데 필수적이다. 대동맥 질환은 대부분이 응급질환이며 수술 중에 변수가 많으므로 좋은 성적을 보장받으려면 특히 경험 많은 전문의를 찾는 것이 가장 예후가 좋다.

필자가 근무하는 건국대병원에서는 24 시간 관리하는 전화 010-7448-3030를 통하여 응급 상황에 빠진 환자나 각 병원의 응급실담당, 순환기내과, 또는 흉부외과 선생님들로부터 전화로 상담을 받고 있으며 건국대병원 중환자실(02-2030-6013)에서도 이런 역할을 하고 있으므로 참고로 하기 자란다. 물론 연락 없이 응급실에 도착해도 즉시 치료는 가능하지만 사전에 연락을 하는 경우에는 경험 많은 수술팀이 미리 준비하고 있으므로 그냥 도착하는 것보다 훨씬 안전하고 신속하게 수술이 진행될 수 있다.

긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.

관상동맥질환 이란 ?

송명근교수 — Wed, 25 Feb 2009 19:02:11 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

송명근 교수의 건강 강좌 22 관상동맥질환

관상동맥은 모양이 좌우 양쪽과 앞쪽으로 길게 보석을 박은 왕관과 비슷하다고 해서 붙여진 이름이다.

심장은 200-420 그램 정도의 무게를 가진 현존하는 가장 고효율의 근육 펌프이다.
심장은 생명이 다할 때까지 보통 35억 회 이상 박동하게 된다.
심장의 펌프 기능은 바로 심근(심장근육)에 의해 이루어지며 관상동맥은 바로 이 심근에 혈액을 공급하는 역할을 한다.
관상동맥이 막히거나 손상이 오면 심근으로 가는 혈류공급이 원활하지 못해 협심증이나 심장발작이 발생하게 된다.
우리나라에서는 매년 10만 여명의 환자가 심장발작을 일으키는 것으로 추정하고 있다.
작년에 잘 알려진 젊은 인기 가수 한 분이 갑자기 사망한 사건으로 심장발작은 세인의 관심을 모았는데, 이와 같이 심장발작 환자 중 약 40%는 즉시 사망하게 된다.
주변에 건강하던 사람이 갑자기 사망하는 경우의 상당수가 이에 속한다.
나머지 60%의 환자는 심장 발작에서 생존하게 되는데 어떤 환자는 자신이 심장병을 가지고 있는 줄도 모르고 있다가 발견되곤 한다. 심장발작은 사전에 증상이 있는 경우도 있지만 없는 경우도 있다.
심장발작을 예고하는 증상으로는 운동할 때 호흡곤란, 흉통, 진땀, 피곤함 등이 있다. 그러나 환자의 세 명 중 한 명은 사전에 아무런 특이한 증상이 없으므로 증상만으로 심장발작을 예측하거나 진단하기는 어렵다. 그러므로 심장발작이나 관상동맥질환에 대해서는 이 병이 무엇인지, 어떻게 예방해야 할지, 어떤 치료가 필요한 지에 대하여 충분한 지식을 갖고 스스로 사전에 점검하는 것만이 생명을 지키는 길이다.

관상동맥질환 (심장동맥질환)의 발생

관상동맥은 좌우 두 개의 동맥으로 이루어져 있다.
우관상동맥은 대동맥 시작부위에서 나와 우심방과 우심실 및 좌심실의 아래부위에 혈액을 공급하며 좌관상동맥은 두 개의 가지로 갈라져 좌심방과 좌심실과 심실중격을 구성하는 심근에 혈액을 공급하게 된다.
심근은 관상동맥을 통해 혈액을 공급받고 산소를 흡수하게 된다.
정상인이 계단을 오른다든지 하는 운동을 할 때 심장은 일이 많아지며 이를 수행하기위해 더 많은 산소를 필요로 하게 된다. 이때 관상동맥은 넓어져서 혈류를 증가시켜 더욱 많은 혈액이 심장에 공급된다.
만약 관상동맥이 좁아져 혈류가 증가되지 못하면 운동 중에 심장은 충분한 영양과 산소가 부족한 상황 즉 허혈증상이 나타나게 되는 것이다. 다시 말하면 심장에 충분한 산소가 공급되지 않아 운동할 때나 스트레스가 심할 때에 흉통이 나타나게 된다.
그러나 관상동맥이 완전히 막혀 혈류가 차단되면 흉통에서 그치는 것이 아니라 심장근육이 죽게 되어 심장발작이 발생하게 된다. 건강한 동맥은 매끄러운 혈관 내면을 갖고 있지만 병이 있는 동맥의 내면은 부분적으로 울퉁불퉁하게 좁아져 있어 혈액의 흐름을 방해한다.

동맥이 좁아지는 것은 때로는 선천성 질환에 의한 경우도 있고 관상동맥의 경련성 수축에 의한 경우도 있다.

특히 관상동맥의 벽을 구성하는 평활근조직이 교감신경의 자극을 받을 때 지나치게 민감하게 수축하는 경우가 이에 속한다. 이는 변이성 협심증의 범주에 넣는다. 그러나 대부분의 관상동맥의 협착은 동맥경화증 때문에 일어난다.
동맥경화증은 혈액 내에 정상적으로 존재하는 콜레스테롤과 같은 지방질이 혈관내면에 달라붙는 것을 말한다.
특히 내벽이 매끄럽지 않거나 손상을 받은 경우에는 보다 쉽게 달라붙게 된다.
처음에는 이런 지방물질이 가볍게 달라붙지만 축적되면 섬유조직세포, 혈소판, 칼슘 등이 합쳐져서 플레이크를 형성하여 동맥경화증의 말뜻 그대로 동맥이 딱딱하게 굳게 되는 것이다.
이렇게 동맥이 굳어지면 내경이 좁아지고 혈액은 원활하게 흐를 수 없게 된다.
원래 모든 정상적인 동맥은 심장의 수축기와 이완기에 따라 심장과 반대로 이완과 수축을 하여 혈압을 조절하는 능력이 있다.
그러나 일단 동맥 경화증이 발생하면 동맥은 수축과 이완의 움직임이 없어져서 이미 형성된 플레이크에 지방이 더욱 빨리 축적되어 동맥경화증이 진행하게 되는 것이다.
플레이크 주위의 정상적인 동맥의 격렬한 움직임으로 플레이크가 쪼개지면 이 찢어진 곳을 막기 위해 혈소판이 모여들어 혈전을 형성하게 되어 좁아진 동맥이 갑자기 완전히 막히게 되고 심장발작이 발생하게 된다.
동맥경화증은 보통 십대 말부터 시작된다.
여성에 있어서는 여성 호르몬의 효과로 가임기에는 남성에 비해 동맥경화증 발생 가능성이 현저히 낮다.

협심증

협심증은 관상동맥 질환의 하나의 증상인 흉통을 말하며 자체가 질병은 아니다.
협심증에서 나타나는 흉통은 흔히 가슴의 중앙에 강한 압박으로 느껴진다.
이 흉통은 어깨, 팔, 턱으로 뻗쳐갈 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다.
협심증의 흉통이 심근발작과 다른 것은 협십증을 유발한 행위를 중단하면 증상이 사라진다는 사실이 심근발작과 다르다.
전형적인 협심증의 증상은 육체적인 운동량을 증가시켰거나, 감정적인 스트레스를 받았거나, 식후, 또는 추운 날씨에 주로 나타난다.
이런 상황에서 심장은 더 많은 일을 하게 되고 관상동맥이 부분적으로 막혀 있다면 심장은 이런 증가된 일을 하는데 충분할 정도로 혈액을 공급받지 못하게 된다.
협심증은 이런 상황에서 심장이 흉통이라는 형태로 도움을 요청하는 경고라고 보면 이해하기 쉽다.
자주 흉통을 경험한 사람은 어느 정도 운동하면 흉통이 나타나리라고 예측할 수 있다.
협심증에서 나타나는 흉통은 보통 10초 이상 지속되며 20분 내에 사라진다.
협심증에서 나타나는 흉통의 특징은 지속적으로 나타나는 가슴의 통증이나 불쾌감이며 쉬거나 마음을 가라앉히면 사라진다. 찢어지는 것 같은 심한 통증은 대동맥박리증이나 다른 질환을 의심해야 한다.
식도 역류에 의한 통증이나 염증성 질환, 티츠씨 병이라고 불리는 흉골과 늑골(갈비뼈)의 관절염도 협심증으로 오인하기 쉽다.
그렇다고 흉통이 나타나는 경우에 함부로 다른 만성 질환으로 간주해서는 안 된다.
유명한 비뇨기과의 선생님께서 자신의 흉통과 좌측 어깨 통증을 오십견으로 오인하고 스스로 치료하다가 급사하신 경우도 있었고 모 대학의 심장내과 선생님은 가벼운 가슴의 통증을 다른 질환으로 오인하였다가 등산 중에 급사한 경우도 있었다.
따라서 확인되지 않은 흉통은 우선 협심증으로 간주하고 우선 심장전문의를 찾는 것이 현명하다.
그러나 동시에 본인이 즉시 할 일도 있다. 흉통을 줄이고 심근발작의 위험을 줄이도록 생활 습관을 고쳐야 한다.
즉시 금연하여야 하고, 지나친 운동을 줄이도록 해야 한다.
특히 식후 운동에 유의해야 한다. 또한 스트레스를 줄이고 지방과 콜레스테롤을 많이 함유한 음식의 섭취를 줄여야 한다.
또한 주기적인 유산소 운동을 늘려야 한다.

관상동맥질환의 진단

관상동맥질환의 주요 증상은 협심증이다.
그러나 흉통은 항상 나타나는 것이 아니다.
때로는 심근이 허혈(혈액 순환이 부족한 상태) 상태인데도 증상이 없는 경우가 있다.
이런 경우를 무통 협심증이라고 한다. 당뇨병이 합병된 협심증 환자에서 이런 무통 협심증이 자주 발견된다.
협심증 진단을 위해 의사는 환자의 병력과 증상을 주의 깊게 듣고 판단하게 된다.
다음으로 청진 소견을 듣고 혈액검사, 심전도, 흉부 X-선 촬영 등 기본적인 검사를 통해 진단에 접근하게 된다.
심전도를 촬영하면 심근이 운동하지 않는 상태에서 충분한 산소 공급을 받는 여부를 알 수 있다.
운동부하검사 또는 스트레스 검사로 알려진 검사도 일종의 심전도검사이다.
운동량을 올렸을 때 심전도가 어떻게 변화하는가를 측정함으로서 심장의 반응을 알 수 있는 검사법이다.
운동부하검사 중에는 혈압의 증감과 심박수도 같이 측정하며 운동 중에 혈압이 지나치게 떨어지는 것도 관상동맥의 병이 있음을 의미할 수 있다.
이와 같이 운동 부하검사는 심장병을 약 75%의 정확도로 진단해 낼 수 있다.
핵의학 검사도 관상동맥질환의 진단에 유용하다. 핵의학 검사는 혈액을 통해 몸에 무해한 동위원소를 주입하여 심장 혈류의 정보를 획득하는 것이다. 이 검사는 운동부하검사를 하기 어려운 환자에서 특히 유용하다.
약물을 이용하여 운동할 때와 같은 상황을 만들어 운동부하검사와 같은 결과를 얻을 수 있다.
음파를 이용하여 심장의 심근의 기능을 파악할 수 있는 심초음파검사도 허혈성 심장질환의 진단에 유용하다.
요즘 새로 각광을 받는 진단법에 관상동맥 CT가 있다.
최근에 나온 새로운 CT 기종을 이용하여 촬영하면 관상동맥 혈관의 협착 정도를 파악할 수 있어 의심이 가는 환자에서는 일차 진단방법으로 유용하게 사용될 수 있다.
특히 운동부하검사나 핵의학 검사가 정밀성에 문제가 있는 반면 관상동맥CT는 초기 협착증까지 발견하게 함으로서 예방할 수 있는 기회를 부여하게 된다.
심근이 생존해 있는가를 알기위해 MRI가 큰 도움이 될 수 있다.
이런 진단법을 통하여 심장병 여부와 정도는 거의 정확하게 진단이 가능하다.
협심증이 있더라도 심하지 않은 경우는 생활 습관교정과 약물치료를 시행하는 것이 원칙이다. 상당히 진행된 관상동맥질환이(70% 이상의 협착) 의심되면 환자는 입원을 하여 관상 동맥 촬영을 하게 된다.

이 과정은 염색물질을 삽입하여 심장의 움직임과 관상동맥을 동영상으로 촬영하게 되고 혈관의 협착의 정도를 판단하고 중재술 또는 관상동맥우회술의 치료 여부를 결정하게 된다.

관상동맥질환의 치료

여러 가지 약물은 흉통을 완화시키고 합병증을 줄일 수 있지만 막힌 혈관을 뚫을 수는 없다. 따라서 의사들은 약물로서 협심증을 완화시키고 심장발작의 위험이 있는 환자를 구별해 내는 일에 집중하게 된다.

약물요법

니트로글리세린, 베타 차단제, 칼슘통로 차단제 등의 몇 가지 약물은 흉통을 줄이는데 기여한다. 아스피린은 혈전방지에 유용하다. 보통 심장전문의들은 이런 약들을 복합적으로 사용하여 효과를 보고있다.

니트로글리세린: 관상동맥을 확대시키며 심장으로 가는 혈류를 증가시켜 증상을 완화시킨다. 설하용제제, 스프레이제제, 장기간 효과를 발휘하는 제제, 피부용 패취 등 다양한 형태의 제재가 나와 있어 유용하게 사용될 수 있다.

베타차단제: 운동량이 늘거나 스트레스를 받으면 우리 몸은 심장에게 더욱 강하게 일하라는 주문을 하게 되는데 베타차단제는 이런 명령이 심장에 도달되는 것을 차단하게 된다. 이런 방법으로 심장의 산소 요구량은 감소하게 된다.

칼슘통로 차단제: 동맥의 벽을 구성하는 평활근조직을 이완시켜 혈압을 낮추고 심장의 산소 요구량을 감소시킨다.

아스피린 ; 혈전생성을 방지하므로 도움이 될 수 있다

심장 중재술

중재술에는 풍선확장술, 스텐트 삽입술, 레이저 요법, 아세렉토미 등이 있다.

풍선확장술은 동맥혈관을 통해 가느다란 카테터를 동맥에 넣어 좁아진 부분에 다다르면 풍선을 확장시켜 좁아진 혈관을 넓혀주는 방법이다.

스텐트삽입술(그물망시술법)은 풍선확장술 후에 혈관의 재협착을 막기 위해 작은 그물망을 지지대처럼 넣어주는 방법이다.

우리나라에서는 매년 약 2만 여명이 이 풍선요법과 그물망시술을 받고 있으며 시술 성공률은 90%정도지만 6개월 내에 30%이상의 재협착이 발생하며 2년 내 재협착률은 약 40%에 달하게 된다. 풍선요법 후에 발생하는 재협착을 줄이기 위해 그물망 삽입술이 개발되었다. 그물망 삽입술 후의 재발률도 각 병원의 발표에 따라 다르지만 2년 재발률이 30% 이상으로 알려져 있다. 그물망 삽입술 후의 재협착률을 줄이기 위해 약물그물망이 개발되었다. 약물그물망은 처음에 관상동맥 질환의 재협착률을 획기적으로 줄이는 방법으로 기대를 모았으나 근본적인 문제점으로 치명적인 혈전 발생과 급사의 보고로 많은 논란이 있다. 따라서 일부의 심장내과 의사들은 약물스텐트 보다 기존의 스텐트가 더 안전하고 효과적이라고 주장하는 사람들도 많다. 그 외에도 레이저 요법이나 아세렉토미라 불리는 방법 등이 있으나 그 효과에 대하여는 아직 의문이다. 하여튼 풍선요법이나 그물망 시술법과 같은 중재술은 적절한 대상을 선정하면 좋은 결과를 보이지만 무리하여 대상을 넓히는 경우에는 재발률이 높으므로 환자들은 시술하는 의사를 선택할 때 그 의사의 성적을 확인하는 것이 필요하다. 그 성적은 의사의 기술적인 측면에도 관계하겠지만 그보다는 적절하게 대상 환자를 선택하느냐에 달려 있다고 보아도 과언이 아니다. 그리고 이런 시술 전에 한번 쯤 외과의사의 의견을 청취한 후에 시술 여부를 결정하는 것도 좋은 방법이다. 시술 후에 상당한 약물복용이 필요한 것이 단점이다.

관상동맥우회술

현재 관상동맥질환의 치료에 가장 효과적이고 가장 널리 받아들여지는 방법이다.

이 방법은 막힌 부분의 혈관을 환자 자신의 동맥이나 정맥을 사용하여 우회술을 시행하는 것이다.
우회술의 장기성적에 대하여는 여러 가지 연구가 진행되고 있지만 다음과 같은 경우에는 분명히 수술요법이 풍선확장술이나 그물망 시술보다 훨씬 효과적이라고 알려져 있다.
좌측 주관상동맥의 질환과 세 갈래 혈관이 모두 막힌 경우에는 관상동맥우회수술이 풍선 확장술이나 스텐트 시술 보다 효과적이라는 사실에는 심장전문의 대부분이 동의하고 있다.
그 외에는 약물 요법으로 진정되지 않는 흉통, 투여된 약물을 견디지 못하는 환자 등에서도 외과적 치료법이 효과적이라고 말할 수 있다.
많은 환자들이 수술자체를 두려워하거나 수술 후 흉터발생을 겁내서 외과적 치료를 기피하지만 관상동맥질환은 생명을 위협하는 질병이라는 사실을 판단에 반드시 염두에 두어야 한다.

특히 요즈음은 동맥이나 정맥 채취할 때 많은 병원에서 내시경을 사용하므로 팔 다리에 발생하는 흉터의 문제는 거의 해결되었다.

관상동맥 우회술에 사용하는 혈관으로는 동맥과 정맥을 사용할 수 있는데 동맥을 사용한 경우에 장기 개통률이 훨씬 좋으므로 가능하면 동맥을 사용하는 것을 원칙으로 한다.
수술 후에는 90%이상의 환자에서 흉통이 사라지고 수술 사망률은 정상적인 심장기능이 유지된 경우에는 0.5%이하이다.
심장 기능이 현저히 떨어져 있거나, 심한 당뇨병, 신장 질환, 판막 질환, 뇌졸중 등이 합병된 경우에는 수술 위험이 다소 증가한다. 수술 후에는 특별한 약물복용이 필요 없다.

중재술과 관상동맥 우회술의 선택에 대하여

양쪽을 다 선택할 수 있는 비교적 가벼운 관상동맥질환에서는 환자의 나이, 심장 기능, 동반된 질환, 관상동맥협착의 위치와 정도와 약물 복용 등에 대한 환자의 적응도와 수술의 위험도 등을 종합적으로 판단하여 결정하여야 하며 일률적으로 중재술과 관상동맥우회술 중 어떤 것이 더 유리하다고 말하기는 어렵다.
중재술과 우회수술은 서로 보완적으로 이루어져야 하며 일반적으로 협착의 위치가 중재술이 까다로운 위치에 있으면 수술을 고려하고 수술에 불리한 다른 질환을 갖고 있다면 중재술을 고려할 일이다.
환자로서는 양쪽의 의견을 다 들어보고 판단하는 것이 현명하다.

심장발작이란 ?

심장발작은 심장근육이 더 이상 산소를 받아들일 수 없는 심근경색증에서 발생한다.
심근경색이란 심장 근육에 산소 공급이 끊어져 심근이 괴사 즉 죽었다는 말이다.
심장발작의 결과는 몇 가지 요인에 의해 다음과 같이 나타난다.

1. 막힌 관상 동맥의 위치: 보통 좌측 관상 동맥이 막혀 심근 경색이 발생하는 경우가 더욱 위험하다. 근위부일수록 위험하다

2.부정맥의 발생여부: 심근경색이 부정맥을 유발하면 급사의 위험이 크다. 빈맥이나 심실 세동은 생명을 위협하는 부정맥이다.

3. 측부혈행의 존재: 혈관이 서서히 막히면 주위에 막힌 혈관의 주변에 있는 혈관이 늘어나서 혈류을 재개하는 경우가 많으며 이런 경우에는 관상동맥이 완전히 막혔음에도 불구하고 치명적인 손상을 입지 않는 경우가 많다

4. 심장발작부터 전문치료까지의 기간-대부분의 경우 1시간 내에 전문적인 치료를 받는 경우 심근조직의 손상은 최소화 될 수 있다.
심장 발작부터 중재술이 완료된 시간까지의 기간이 길수록 심근세포의 손상이 증가하며 일반적으로 6시간이 지나면 손상정도가 급격히 증가되어 사망에 이를 수도 있다 . 따라서 심장 발작이 발생하면 가급적 빨리 전문적인 치료를 받아야 한다.

긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.

CARVAR 수술의 뒷 이야기

송명근교수 — Fri, 13 Feb 2009 16:05:24 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

송명근 교수가 전하는 심장이야기 21

‘뜻이 있는 곳에 길이 있다.’

이것이 저의 생활신조입니다. 흉부외과 의사로 살아온 32년 동안 크고 작은 파도를 넘나들며 도저히 넘을 수 없는 벽에 가로막혔다는 생각이 들 때면 수없이 이 말을 되뇌며 이겨내 왔습니다. 최근 CARVAR 수술을 발표한 후 저와 수술법을 둘러싼 근거 없는 비난과 오해 속에서, 또 한 번 큰 벽 앞에 서 있는 것 같은 기분입니다.

최근 저에 대하여 참 많은 관심을 보이고 있는 k 인터넷 의료 포탈이 저에 대해 ‘왕따’라는 표현을 썼더군요. 왕따. ‘집단따돌림’의 정의처럼, ‘어떤 집단 사이에 존재하는 기준에서 벗어나는 이’를 말하는 것이라면, 그렇습니다. 어쩌면 저는 살면서 계속 ‘왕따’였는지도 모르겠습니다.

레지던트 과정을 마치고 바로 미국행을 선택한 후, 말도 통하지 않는 미국의 병원에서 제 수술을 하기까지 참 많은 우여곡절이 있었습니다. "동양인에게는 수술 받지 않겠다.”라며 저를 거부하던 백인 할아버지 환자 앞에 섰을 때의 무기력하고 답답한 기분, 쉬는 날에도 일에만 몰두해 있던 저를 바라보던 미국인 의사들의 곱지 않은 시선들, 미국에서 번 돈을 모두 털어 미국 전역을 돌아다니면서 세계적인 심장 센터를 견학한 후 한국에 돌아왔을 때큰 돈을 낭비했다는 시각. 돌아온 후 유명 대학병원이 아니라 부천의 세종병원을 선택했을 때에도 어떤 사람들은 저를 걱정 어린 시선으로 바라보았고, 어떤 사람들은 저를 비웃었습니다. 아산병원으로 옮긴 후 국내 최초로 심장 이식 수술을 시도한다고 했을 때, 많은 사람들이 또 불가능하다고 했습니다.

심장 이식 수술이 성공한 뒤, 어떤 흉부외과 의사는 “뇌사한 환자의 장기를 떼어내는 일이 비윤리적이다.”라는 인터뷰를 했습니다. 많은 의사들이 평생 일해 온 병원에서 편안하게 마무리하면서 은퇴하는 것과 달리, 50대 중반의 나이에 안정된 아산병원을 떠나 효율적인 시스템을 갖춘 세계적인 심장 센터를 키우겠다며 건국대병원으로 옮긴다고 했을 때 또 많은 사람들이 우려와 회의의 시선으로 저를 바라 보았습니다. 그리고 CARVAR 수술을 발표한 후, 저는 또 ‘왕따’가 되었습니다.

k-인터넷 의료 포탈의 왜곡된 보도와 동료 의사들이 제기한 문제들로 인해, 많은 분들이 과연 'CARVAR 수술이 안전한가.’에 의문을 품게 되셨을 것이라고 생각합니다. 먼저 말씀드리면 CARVAR 수술은 기존의 수술법과는 다른 관점에서 출발한 새로운 수술법이며, 기존의 수술법보다 훨씬 높은 생존률과 우수한 예후 성적을 보이고 있습니다.

기존의 금속 판막치환술은 당시 대동맥 근부의 구조와 기능에 대한 연구가 완료되지 않은 상태인 1960년에 기계적인 면만을 고려하여 개발된 치료법입니다. 따라서 대동맥 근부의 기능에 관계없이 일정한 규격의 금속판막을 병변 부위에 치환하게 되고, 치환된 금속판막은 정상적인 인체의 혈류와는 다른 흐름을 가지게 되어 심장에 새로운 부담을 주게 됩니다. 또한 재료의 특성 상, 금속은 혈액과 만나 혈전을 형성하므로 항응고제를 지속적으로 복용해야 한다는 단점이 있습니다. 이것은 수술을 잘한다고 해결될 수 있는 문제가 아닌 금속판막의 근본적인 문제입니다. 반면, CARVAR 수술은 판막 치환술과는 달리 대동맥 근부벽과 판막엽의 움직임이 서로 밀접한 관련이 있다는 사실에 초점을 맞추어 개발하였기 때문에 정상적인 인체의 혈류와 동일한 흐름을 가지도록 설계되었습니다.

요약하면 이상적인 대동맥근부벽의 적절한 크기를 계산하여 변성된 대동맥근부를 재건성형하고, 손상되지 않은 자신의 판막엽을 그대로 사용하거나 정확히 계산된 크기의 판막엽으로 고쳐냄으로써 금속이나 플라스틱이 몸에 삽입되어 생기는 문제들을 해결했습니다. 그 결과, 보통 금속 판막 치환술의 10년 생존률이 60-75%인 반면 CARVAR 수술의 10년 생존률은 97% 이상의 결과를 보였습니다.

물론 CARVAR 수술 역시 항상 완벽한 것은 아닙니다. 수술을 시행하는 의사 역시 사람이기에 수술에 따르는 부작용과 위험성 역시 존재합니다. CARVAR 수술에 대한 많은 비난들이 CARVAR 수술을 기존의 수술과 비교하는 것이 아니라 ‘완벽’이라는 잣대로 평가하여 비난하고 있어 안타깝습니다. 새로운 치료법이 기존의 치료법을 대체할 만한가는, 기존의 치료법에 비해 우수한가를 가지고 평가해야 합니다.

좋은 치료법이라면 왜 동료 의사들이 반대하는지에 대해서도 궁금하실 것이라고 생각합니다. ‘새로운 치료가 좋다면 다들 찬성할 것이다.’라는 막연한 생각은, 의학의 역사를 돌아보면 결코 그렇지 않다는 것을 알 수 있습니다. 심도자술의 아버지라고 불리는 워너 포르스만은 1929년 처음 자신의 몸에 요도관을 이용해 심도자술을 시행한 후, 격렬한 비판을 받고 전공을 심장전문의에서 비뇨기과로 바꾸었으며 약 27년 만에 후학들이 이 연구로 노벨상을 타게 될 때 당시의 공로를 인정받아 노벨상을 공동 수상했습니다.

1952년 세계 최초로 심장수술을 시도한 미국의 월튼 릴레하이 역시 당시에는 격렬한 비난을 받았지만, 심장 수술의 위험성을 처음부터 하나씩 해결해낸 업적으로 현재 가장 훌륭한 심장외과의사로 평가되고 있습니다. 의학의 역사상 하나의 새로운 치료법이 보편적인 치료로 인정받기까지에는 항상 논란의 중심에 있었고, 이와 같이 기존의 집단에 존재하는 기준에서 벗어나는 ‘왕따’들이 의학을 발전시켜 왔다고 해도 과언이 아닙니다.

평생 남과 다른 길을 걸어오면서 ‘그냥 남들 하는 대로 평범하게 살았으면 더 좋았을걸.’하는 생각을 한 적도 있습니다. 기존의 방식대로 하던 수술을 계속했다면 더 이상 넘을 벽 없이 안정적으로 은퇴할 때까지 지낼 수 있었을지도 모르겠습니다. 하지만 제가 스스로 다짐한 것이 있습니다. ‘실력 없는 의사는 죄인이다.’, 그리고 이에 더해 ‘발전하려고 노력하지 않는 의사도 죄인이다.’가 그것입니다. 우리나라에서 가장 많은 심장 수술을 집도해 온 제가 수술 후 많은 어려움을 겪는 환자들을 보면서 이를 보완하기 위해 20년간 연구해온 수술이 CARVAR입니다.

손바닥으로 하늘을 완전히 가릴 수는 없습니다. 반대을 위한 반대과 왜곡들이 시기를 늦출지언정, 의학발전의 도도한 흐름을 가로막을 수는 없습니다. 마음이 지칠 때면 빛이 들지 않는 긴 터널을 지나고 있는 것 같기도 하지만, 이 시간들이 지나면 많은 환자들이 항혈액응고제의 굴레에서 벗어나 수술 후에도 편안한 삶을 누릴 것이라는 확신이 지금의 저를 버티게 합니다.

긴글 읽어주셔서 감사합니다.

CARVAR수술법에 대한 오해와 진실(下)

송명근교수 — Mon, 09 Feb 2009 16:03:54 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

2.CARVAR수술의 독창성 여부

CARVAR수술은 대동맥근부와 판막을 복합체로 보고 동시에 교정하는 세계최초의 수술법으로 모든 대동맥 근부 및 판막질환에 모두 적용이 가능한 표준 수술법입니다. 이 수술법은 기존 대동맥판막성형술은 물론 좀 더 나아가 대동맥근부 재건성형술과도 연결되어 있습니다. 이처럼 CARVAR수술이 다양한 질환에 포괄적으로 적용될 수 있는 점은 수술법의 독창성에서 비롯된 것입니다.

CARVAR수술의 독창성은 크게 2가지로 요약될 수 있습니다.

첫째, 지금까지 심장외과 의사들은 대동맥판막과 대동맥 근부질환을 따로 독립적으로 보는 경향이 있어 왔습니다. 그러나 CARVAR이론에서는 이 두 가지 질환은 서로에게 영향을 미칠 수 있는 상호 관련성이 밀접한 관계로 보고 어느 단계에서든지 함께 재건한다는 것이고 둘째, 스텐트를 가진 인공판막치환대신 스텐트 없는 판막재건을 함으로써 자신의 자연판막에 가장 유사한 상태로 복귀시켜 준다는 것입니다.

일부 반감을 가졌던 사람들이 처음에는 CARVAR수술의 독창성을 무조건 인정할 수 없다고 하다가 요즘에는 이를 점차 인정하는 태도로 바뀌고 있는 것 같습니다. 고무적인 현상이며 앞으로 더 많은 의사들이 이수술법을 배워 사용하게 될 것이라 믿습니다.

3.절차를 무시했다는 점에 대하여

이런 수술방법의 실행은 외과의사의 창의적 생각과 꾸준한 연구의 결과로 같은 질환을 다른 방법으로 바꿔 수술함으로써 기존 방법의 단점을 극복하고 더 좋은 성적을 올리기 위한 노력이므로 일일이 사전에 신고하고 허가를 받아서 해야만 하는 사항이 아닙니다.

우리나라 심평원에서 나온 행위 정의에 따르면 ‘대동맥 성형술은 다양한 방법을 이용하여 대동맥판막을 성형한다’고만 되어 있습니다. 이는 모든 성형수술이 그러하듯 새로운 방법이 등장하고 그 결과에 따라 우수한 방법으로 인정 받아 생존하는 것도 있고 반대로 부작용때문에 사장되는 방법이 있는 것처럼 선택의 법칙에 따르게 되어 있습니다. CARVAR수술법도 역시 이런 선택의 법칙에 따르게 될 것임이 분명합니다. 그러나 이를 두고 절차를 무시했다고 하는 것은 모든 외과 의사의 독창성을 인정하지 못한다는 의미로 밖에 달리 해석할 수가 없습니다.

다만, 새로운 수술방법에 새로운 약제나 의료용구가 사용된다면 이런 약물과 용구의 안전성을 사전에 검증 받고 이들이 정말 새로운 수술에서 유효한 역할을 하는지 임상시험을 통하면 됩니다. 그러나 CARVAR수술과 관련하여 이의를 제기하는 일부 사람들은 이런 원칙을 모르는 것 같습니다. 그리고 모든 수술법이 모두 사전에 허가를 받아야 되는 것으로 혼돈하고 있는 것 같습니다. 다시 한번 강조하여 두는 점은 사전에 허가를 받아야 하는 것은 이때 사용되는 약제나 의료용구이지 수술법이 아니라는 점입니다.

4. 환자의 선택권에 대하여

송교수가 환자들에게 CARVAR 수술법을 강요한 것처럼 일부 언론이 문제를 삼는데 이는 환자와 의사의 관계를 이간시키는 질시행위로 밖에 보이지 않습니다. 송교수가 CARVAR수술을 개발했다는 것은 세상이 다 아는 일이고 그런 송교수한테 수술을 받으러 온 사람은 당연히 CARVAR수술을 받으러 왔지 기존의 수술을 받으러 온 것이 아니라는 것은 삼척동자도 다 아는 사실일 것입니다. 모든 환자들은 여기저기서 여러 의사들에게 설명을 듣고 최종적으로 판단하여 수술에 동의한 사람들입니다. 그런데 환자에게 특정수술을 강요했다고 하는 주장은 이런 절차의 정당성을 문제 삼는 행위로 참으로 타당하지 않다고 봅니다. 심장외과 의사가 환자들을 설득할 수 없다면 자신에게 문제가 있는 것이지 상대방의 수술이 안전하지 못하다고 비방하는 것은 신사적인 태도가 아니라고 봅니다.

진정 정직한 의사라면 "CARVAR수술이 새로운 방법이긴 한데 내가 해본적이 없어서 정확한 장단점을 이야기 해줄 수 없다" 든지 "향후 좀더 장기적인 성적을 지켜보아야 할 것 같다"는 식으로 말했어야 됩니다.

이상에서 살펴본 바와 같이 일부에서 제기하는 문제점은 모두 CARVAR수술법의 원리와 술기를 제대로 공부하지 않은 사람들이 기존의 고정개념에서 못 벗어나서 던지는 의구심 일뿐 그 이상도 이하도 아니라는 사실을 아셔야 할 것입니다.

CARVAR수술은 매우 안전합니다. 안전성은 이미 확보되어 있습니다.

다만 어느 질환에서 다른 치료법보다 얼마나 유효한가 하는 유효성 문제에 있어서는 현재까지의 단기 성적은 위에서 보셨듯이 세계 최고 수준으로 매우 좋은 편입니다. 제 자신도 이 수술을 처음 접하고 너무나 좋은 결과에 믿을 수가 없어 약 1년간의 분석과 나름대로의 조사를 한 결과 안전성이 확보된 완벽한 수술이라는 결론을 내렸습니다. 그리고 환자를 위해서는 이 수술을 하지 않을 수 없다는 생각으로 수 차례의 수술 참관과 비디오 분석 후 송교수와 똑 같은 방법으로 대동맥판막성형재건수술을 하기 시작했습니다. 송교수가 아닌 제가 그리고 다른 몇몇 뜻있는 심장외과의들이 똑 같은 수술을 할 수 있다는 것은 수술 방법이 표준화 되어 있는 안전성이 확보되었다는 증거일 것입니다.

그러므로 여러분들은 이제 기존의 판막치환술을 시행 받을 것인지 아니면 새로운 수술법인 CARVAR로 자신의 판막을 성형할 것인지 스스로 선택하시기만 하면 됩니다.

이 결정에 여러분은 매우 자유로우며 어떤 것이 더 진일보된 방법인지 깨닫게 되실 것입니다.

판막치환술은 소정의 훈련과정을 거친 심장외과 전문의사라면 누구나 하는 수술입니다. 그러나 판막성형은 아무나 잘 할 수 있는 수술이 아닙니다.

판막치환술을 받고 싶으면 원하는 어느 병원에서도 받아도 됩니다. 그러나 판막성형은 사전에 잘 생각하여서 병원과 의사를 선택해야 합니다.

판막성형을 받고 싶으신 분 들은 이제 오해를 푸시고 무엇이 진실인지 알게 되셨을 것이라 믿습니다.

그리고 제 의견에 이의가 있는 심장외과 전문의사는 언제든지 과학적 데이터에 입각한 자신의 의견을 개진하여 주십시오.

CARVAR수술법에 대한 오해와 진실(上)

송명근교수 — Mon, 09 Feb 2009 15:31:37 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

저는 인제대의대 서울백병원 흉부외과의 김용인 교수입니다. 저는 판막치환술과 CARVAR수술을 모두 시행하고 있기 때문에 이 문제에 있어 중립적으로 의견을 표할 수 있다고 봅니다.

송명근 교수가 개발한 CARVAR 수술법에 대한 전세계의 뜨거운 관심이 집중되고 있는 와중에 국내 일부에서 제기되고 있는 잘못된 문제 제기에 대해 올바른 지식을 전해드리고자 합니다.

우선 CARVAR수술법과 관련된 문제점에 대한 오해가 무엇이고 진실이 무엇인지 하나씩 밝혀 보도록 하겠습니다.

1.수술의 안전성 여부

지금까지 약 420여명에게 CARVAR수술이 시행되었고 합병증이 20여명에서 27건이 발생됐고 1명이 사망했다고 보도되었습니다. 그러면 합병증 발생율은 4%, 수술사망율은 0.4% 정도입니다. 우선 이 정도의 성적이면 전세계적으로 최고 수준의 성적이라는 것을 아셔야 합니다. 잘 아시다시피 CARVAR 수술을 받은 환자들 중에는 단순 대동맥 판막질환뿐 아니라, 대동맥류, 대동맥박리, 다른 병원에서 수술한 환자 등 복합 질환들이 모두 포함되어 있습니다.

CARVAR수술은 이런 질환들을 모두 포함하여 치료하는 수술법이기 때문에 그것을 함께 묶어서 수술성적을 발표하는 것 자체가 어불성설입니다. 지금까지 세계 최고 수준의 의사들의 성적을 보면 단순 대동맥 판막질환의 경우라도 수술 사망율이 1~3%, 복합 대동맥 질환의 경우는 대략 약 5~10% (대부분은 10% 이상)입니다.

우리나라에서도 서울대학교 병원의 수술사망율이 6.7%입니다. 다른 병원들의 성적은 발표조차 되지 않고 있습니다. 이런 사실을 놓고 볼 때 CARVAR수술에 대해서 그 질환대상의 난이도를 고려하지 않고 모두 포괄적으로 성적을 잡았는데도 수술사망율이 0.4%밖에 되지 않는다고 하면 오히려 감탄해야 할 상황입니다. 그런데 왜 이것이 안전하지 못하다고 주장하는지 도무지 이해가 가지 않습니다. 이 성적때문에 CARVAR수술이 안전하지 못하다고 하는 사람은 질환별로 자기의 성적을 먼저 밝히고 비교하는 떳떳한 자세를 보여야 할 것입니다.

그리고 그런 사람들은 안전성과 유효성이라는 용어의 차이를 모르는 것 같습니다. CARVAR수술은 안전성이 입증된 수술입니다. 안전성이 없는 수술은 임상시험을 할 수 없습니다. 다만 일부 사람들이 제시하는 문제들은 안전성이 아니라 특정 질환에서 얼마나 유효한가를 보는 유효성 문제인데도 마치 안전성 문제로 혼돈하여 발하고 있어 바로 잡아 드립니다. CARVAR수술이 각종 질환에서 얼마나 유효한지는 그 평가를 위해 시간이 증명해 줄 것입니다.

합병증으로 대동맥판막 역류 9건, 심내막염 7건, 관상동맥협착증 5건, 대동맥판막협착 5건, 뇌중풍 1건이 보고되었습니다. 이것 역시 하나씩 잘못된 오해를 밝혀보겠습니다.

(1)잔존 대동맥 판막 역류에 대하여

CARVAR수술은 대동맥 판막치환술이 아닌 대동맥 판막성형술 입니다. 따라서 정확한 비교를 위해서는 지금까지 시행되어 온 바 있는 다른 대동맥 판막성형술과 비교되어야 합니다.

판막치환술과 비교한다면 이 잔존 역류현상은 마치 수술이 잘못되어 발생한 것이라고 오해하기 십상입니다. 왜냐하면 판막성형술에서는 경미한 잔존 역류현상은 실패보다는 성공의 카테고리로 포함시키고 있기 때문입니다.

지금까지 국내뿐 아니라 전세계에서도 대동맥판막을 성형하는 것은 신의 영역이라 할 정도로 어려운 분야로 알려져 왔습니다. 심장수술을 하는 제 자신도 지금까지 알려져 왔던 대동맥판막 성형술기법으로 시행한 수술의 결과 역시 성공율이 저조한 것을 제 스스로 알고 있기 때문에 송명근 교수가 이렇게 어려운 분야에서 420명환자에서 대동맥판막을 성형하고 단지 9예에서만 잔류 대동맥판막역류가 남았다고 보고하였으면 이것은 누가 보더라도 세계 최고의 놀라운 성적인 것입니다.

심장외과 의사들은 이미 잘 알고 있습니다. 더구나 정확하게 이 합병증의 성적과 의미를 밝히려고 한다면 ‘동일 환자에서 수술 전과 후의 대동맥 역류가 어떻게 변화됐는가’를 밝혔어야 옳습니다. 9례에서 남아 있는 잔존 대동맥 역류는 지금 당장 더 이상 수술적 치료를 요하지 않는 상태라는 것도 이해하셔야 합니다.

즉, 비교의 대상이 전제되지 않고 숫자만 나열하는 태도는 과학적 기본을 모르는 처사라는 점을 밝혀둡니다. 그 결과 일반인들로 하여금 오해를 불러 일으키는 결과를 초래하게 됩니다. 이런 태도는 결국 모두를 공멸하게 만들고 말 것입니다.

(2)심내막염에 대하여

심내막염은 판막치환술에서도 적지 않게 발생되는 합병증으로 이것이 발생했다고 수술이 안전하지 못하다고 하지 않습니다. 오히려 판막치환술후에 심내막염의 발생을 가정에 두고 예방책을 강조하고 환자들에게도 주의 사항을 강조해서 반드시 알려주고 있는 실정입니다. 그런데 CARVAR수술 후 심내막염이 발생한 것에 대해서는 수술이 안전하지 못하기 때문이라고 한다면 이것이야 말로 형평성에 어긋나는 잣대로 과학과 통계를 이야기하고 있는 상황이 아니고 무엇이겠습니까? 인공판막으로 치환한 환자에서도 심내막염의 발생 비율은 약 5% 이내입니다. 송교수의 경우에는 420명중 7건이므로 1.7%정도로 낮은 좋은 성적입니다.

CARVAR 수술 후에는 판막 치환술과는 달리 항혈액응고제를 쓰지 않으므로 혈전이나 출혈과 같은 생명을 위협하는 합병증이 별로 나타나지 않으므로 좋은 장기 성적을 나타내는 것입니다. 따라서 심내막염이 생명을 위협하는 유일한 위험이라 해도 과언이 아닙니다.

더구나 심내막염은 그 발생기전이 다양하여 동일한 선상에서 절대 비교하는 것은 의미가 없고 시간에 따른 추이를 비교하는 것이 일반적인 비교 방법입니다. 최근 심내막염은 판막치환술에서도 아무리 노력해도 완전히 예방하지 못하기 때문에 혹시 불가항력적인 내재적 요인이 존재하지 않는 것인가 의심하여 일부 연구자들은 심내막의 기능 부전(Endothelial Dysfunction)이란 용어까지 사용하고 있는 실정입니다. 그럼에도 불구하고 CARVAR수술이 안전하지 못하여 심내막염이 생긴 것처럼 말하는 사람은 과연 전문성을 가진 의사로서 말하는 것인지 의구심이 들 수 밖에 없습니다.

(3)관상동맥 협착에 대하여

이 합병증은 판막치환술에서도 나타나지만 CARVAR수술에서 5례가 보고되어 정말 CARVAR수술로 인한 합병증이 아닌가 하고 의심하기 쉬운 항목입니다. 그러나 송교수 본인도 이상하여 이 5례를 분석하고는 관상동맥 주입구의 혈관내막이 육아조직처럼 과성장하여 협착이 온 것을 보고 밖에서 눌려서 오지 않고 혈관내에서의 이형성증에 해당된다고 판단 하였습니다. 그리하여 사후 조사를 철저히 해보니 공교롭게도 모두 심정지액 주입용 풍선카테타를 사용했던 케이스들로 밝혀져 더 이상 이 풍선 카테타를 사용하지 않았고, 그 결과 더 이상 관상동맥의 협착은 발생하지 않았습니다. 이에 대한 유사한 국내외 논문에서도 이미 밝혀져 있습니다. 지금까지 학계에 발표된 논문들에 의하면 일반 대동맥판막치환술의 경우 관상동맥 주입구 협착 소견은 0.6~6%까지 보고하고 있습니다. 그러면 송교수가 시행한 420례 중 5례에서 발생한 이 합병증 소견은 약 1.2%로 기존 보고된 결과 범주에서도 낮은 발생율 쪽에 해당하는 우수한 성적입니다.

결국 이 합병증도 ‘의심되는 원인을 찾아 제거함으로써 추가 발생이 이루어지지 않는다’는 것을 과학적 입증 원칙에 충실히 의거하여 원인을 밝힌 사례였고, 향후 이를 예방하는 방법을 알린 계기를 제공하여 이 수술 시술자인 저에게도 좋은 교훈으로 받아 들일 수 있었습니다. 그런데도 실제 수술에 참여해서 관상동맥 협착 병변을 눈으로 확인하지도 않았던 일부 내과의사들이 마치 CARVAR수술이 잘못되어 그렇게 된 것이라고 이야기 하는 것은 진정한 과학자의 자세가 아니라고 생각합니다. 이런 논리라면 수술 후 가슴에 생긴 수술흉터까지도 심장수술의 합병증이라고 말해야 되지 않을까 생각됩니다.

다시 한번 관상동맥 협착이 CARVAR수술과는 무관한 수술 절차때문에 생겼다는 것을 이해해야 할 것입니다.

(4)잔존 대동맥협착에 대하여

대동맥 판막치환술은 혈류 중앙에 인공판막을 설치하기 때문에 잔존 압력차가 불가피하게 남습니다. 더구나 21mm이하의 판막인 경우에는 작을수록 심해져 심실에 큰 부담을 주어 장기 생존률이 감소합니다. 이와 같은 압력차는 결국 대동맥협착 증세와 유사하여 잔존 대동맥협착이라고도 볼 수 있습니다. 그러나 CARVAR수술에서는 혈류 가운데 이 물질이 위치하는 것이 아니라 대동맥벽에 성형용구가 위치하는 것이기 때문에 협착과는 거리가 먼 수술법 입니다.

혹시 혈관 내경을 측정하는 과정에서 너무 적은 크기를 선택하였거나 판막엽을 덧붙이는 과정에서의 문제가 혼재 되어 있을 수 있으나 이 역시 근본적으로 CARVAR 수술 시 사용된 성형용구와 관련된 합병증이 아니라는 것이 밝혀진 상태입니다. 오히려 CARVAR수술은 대동맥 내경이 적은 환자에서 인공판막을 삽입하면 압력차가 크게 남을 것 같은 환자에서 더 유리하게 사용될 수 있는 훌륭한 방법이라고 봅니다.

(5)뇌졸중에 대하여

송명근 교수에 따르면 ‘한 환자가 전철에서 10-20초간 눈이 이상하게 느껴 뇌의 문제가 아닌가’하고 정밀 검사를 하였는데 큰 문제는 없었고 지금은 정상적으로 일하고 있다고 합니다. 이 환자 외에는 실제로 CARVAR 수술 후에 뇌졸중이 일어난 경우는 없었다고 합니다.

이것은 심장수술 전반에서 일어날 수 있는 합병증인 동시에 환자의 수술 전 상태와도 관련이 있습니다. 더구나 인공판막중 기계판막을 삽입하여 항혈액응고제를 투여 받는 환자에서도 볼 수 있는 합병증이므로 꼭 CARVAR수술의 합병증이라고 말할 수 없다는 것은 누구라도 동의하고 있는 사실입니다.

이렇게 보면 지금까지 밝혀진 합병증과 사망 건은 반드시 CARVAR수술에만 일어나는 합병증도 아니라는 점이 분명해졌습니다. 그렇다면 왜 이런 합병증이 CARVAR수술에서만 문제가 있다고 이견이 나오고 있는지 이해가 되지 않습니다. 다른 판막치환술에서도 일어나는 합병증을 놓고 안전성의 문제라고 한다면 똑같이 판막치환술도 안전하지 못한 것이란 뜻과 무엇이 다릅니까? 또한 이 합병증들이 CARVAR수술에 사용된 성형용구와 관련이 있다는 증거가 아무 것도 없습니다.

그러므로 CARVAR 수술법은 매우 안전하고 뛰어난 수술임이 다시 한번 입증된 것입니다. 이럼에도 불구하고 똑같은 내용을 가지고 CARVAR수술이 불안정하다고 전혀 다르게 해석하는 것은 지금은 자유겠지만 나중에 시간이 흘러 과학적이며 객관적 판정이 이루어 질 때에는 부끄러운 과거로 기억될 수 있을 것입니다. 그때 가서 발언에 신중하지 못했던 사람들은 그 책임을 져야 될 지도 모릅니다.

더구나 CARVAR수술은 대동맥 판막질환뿐 아니라 대동맥근부질환에까지 폭 넓게 적용되고 있기 때문에 이런 질환에 해당되는 다른 수술법과의 비교까지 함께 이루어져 평가되어야 한다고 봅니다.

'판막'에 이상이 생긴다면...下

송명근교수 — Fri, 06 Feb 2009 17:01:26 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

송명근 교수의 건강 강좌 21 심장판막 질환 下

판막 질환의 치료

<약물치료>

판막질환을 완치시키는 약물은 없다. 그러나 약물은 증상을 완화하고 심장의 부담을 줄이고 박동을 조절하는 역할을 함으로서 치료에 도움을 줄 수 있다. 다음은 심장 판막 질환자에게 흔히 처방하는 약물이다.

디기탈리스 - 가장 흔히 사용하는 약물로 심장의 구동력을 증가시켜 증상을 완화시킨다.

이뇨제 - 체내 염분과 수분을 감소시켜 증상을 완화시킨다.

항응고제 - 혈전 생성을 방지한다.

혈관이완제 - 혈관을 이완시켜 혈압을 낮춘다.

칼슘통로차단제 – 심장의 수축력을 감소시켜 압력의 차이를 줄임으로써 질환의 악화를 방지하여 수술 시기를 연장한다.

<수술적 치료>

1) 풍선을 이용한 판막 질환의 확장요법

풍선을 이용한 판막의 확장요법은 삼첨판막 협착증이나 폐동맥 판막 협착증에서 사용되었으나 병변의 위치를 정확히 파악해 시술하는 것이 아니므로 근치적인 시술법으로 자리 잡지 못했다. 승모판막 협착증에서도 풍선을 이용한 판막의 확장 요법이 시도되었지만 합병증의 발생빈도가 높아 특정한 조건에서만 시도하고 있다. 대동맥 판막 협착증에서는 성공률이 낮아 구미에서는 거의 시도 하지 않고 있다.

2) 금속 판막 치환술

금속 판막은 혈액에 해를 적게 입히는 특수 합금을 이용하여 혈액이 흐르는 한 방향으로 문이 열리게 만든 장치이다. 약물 치료 밖에는 손쓸 방법이 없었던 당시 처음 개발된 Starr valve는 판막을 교체하는 획기적인 치료 판막 질환의 생존률을 높였다.

최근까지 판막질환의 표준적인 치료법으로 사용되며 많은 생명을 구했지만 사실 여러 가지 문제점을 가지고 있다. 가장 큰 문제는 금속이 혈액과 만나 혈전이라는 큰 부작용을 유발시키기 때문에 수술 후 항응고제를 지속적으로 복용해야 한다는 것.

항응고제의 복용으로 인한 출혈성 경향 때문에 여자의 경우 임신과 출산에 어려움이 있으며, 항응고제와 반응을 일으킬 수 있으므로 음식물 섭취 시 항상 유의해야 하고, 위내시경이나 장내시경 등의 검사나 치과 치료 시에도 어려움이 있다. 또한 뇌경색 등의 합병증이 생길 수 있고 혈전증의 발생을 미리 예측하기도 어렵다. 여러 개선된 모델이 출시되었지만 아직도 금속판막 치환술을 받은 환자의 10년 생존률은 60%대에 머물고 있다. 승모판막 치환술을 받는 경우에는 심실의 기능 유지에 기여하는 건삭이나 유두근을 파괴하여 시간이 갈수록 심근 기능의 저하가 발생할 수 있다.

3) 조직 판막 치환술

조직판막은 금속 판막의 단점을 보완하기 위해 고안되었으며, 소의 심낭이나 돼지의 판막을 이용하여 만든 판막으로 항응고제를 투여하지 않아도 된다는 장점이 있다.

그러나 닳기 때문에 수명이 짧아 10-15년 이내에 재수술해야 한다는 번거로움이 있으며, 크기가 제한되어 있어 작은 판막이 필요한 4세 미만의 환자에는 사용할 수 없고 이물질이 들어있는 이종 판막이라 염증이 있는 경우에는 사용에 제한을 받는다.

조직판막 치환술 역시 10년 생존률은 60%대에 머물고 있다. 조직판막을 이용한 승모 판막 치환술도 금속판막처럼 건삭이나 유두근을 파괴하여 심근 기능의 저하를 초래하여 재수술시에는 심장 기능이 떨어질 수 있다.

4) 동종 판막 이식술

사람의 판막을 이식하는 방법이다. 심내막염 환자나 연령이 낮은 선천성 심장병 환자에서 판막 치환을 필요로 할 때 사용된다. 가장 큰 장점은 염증에 대한 강한 저항력. 생체에 가장 근접하여 면역 반응이 적은 것이 강점이다.

한 동안 이종 판막 (동물의 조직을 이용한 판막)의 단점을 극복할 수 있는 판막은 동종 판막이라는 견해가 지배적일 정도였으나, 사후에 판막 기증을 받아야 하므로 얻을 수 있는 개수에 제한이 있다.

5) 종합적 대동맥판막 성형술(CARVAR)과 종합적 승모판막 성형술(COMVAR)

필자가 발표하여 최근 논란이 되고 있는 새로운 수술법이다. 항응고제의 복용이 필요 없으면서도 내구성 있는 새로운 판막성형술을 연구한 끝에 개발되었다. 환자 개개인의 질환에 맞추어 근부를 성형하므로 수술이 가능한 연령이나 질환에 제한이 없으며, 금속이나 동물 조직 등의 이물질을 사용하지 않으므로 합병증이 적다.

기존의 수술적 치료에서 해부학적 구조와 손상 기전이 다른 모든 환자들에게 일괄적으로 정해진 크기의 판막엽을 적용해 온 이유는, 대동맥 근부의 움직임이 워낙 복잡하여 각 환자에게 꼭 맞는 판막엽의 크기를 정확하게 계산해 내는 것이 불가능하다는 고정 관념 때문이었다.

필자는 1985년 미국에서 전임의로 일할 당시 스승이었던 세계적인 흉부외과 의사 알버트 스타(Albert Starr)[1] 박사와의 대화에서 이상적인 대동맥판막 성형술을 개발해내기 위해서는 ‘대동맥 근부의 움직임의 분석’과 ‘판막엽의 적절한 크기 계산’이 필요하다는 것을 깨달았고, 이후 이를 계산해 내기 위해 22년 간 연구를 지속한 끝에 본 수술법을 개발하게 되었다.

1. 종합적 대동맥 판막성형술(CARVAR 수술)

환자 각각의 대동맥 근부의 움직임을 관찰하여 계산해낸 크기의 ring을 삽입하여 질환이 있는 근부를 교정하게 된다. 환자 자신의 심낭이나 소의 심낭을 이용해 판막을 재건하므로 금속 판막처럼 항응고제의 복용이 필요 없고 조직 판막처럼 얼개가 없어 염증이 있는 경우에도 적용이 가능하다. 선천성 기형을 포함한 모든 대동맥 판막 질환에 안전하게 적용할 수 있다. CARVAR 수술은 1997년 32세의 말판 증후군을 가진 환자에서 처음 시행되었으며, 미국, 일본, 유럽 등의 학회에서 발표되고 지난 12년 동안 450 여명의 대동맥 환자에게 시행되어 수술 사망률 0.4%, 생존률 97.6%이라는 높은 생존률을 보이고 있다.

2. 종합적 승모판막 성형술(COMVAR)

종합적 승모판막성형술(COMVAR 수술)은 기존의 카펜티어 판막, 듀란의 판막 성형술이 환자의 자연적인 혈류 역학과 판막의 자연스러운 움직임에 변화를 가져 오는 단점을 개선하는 데 초점을 맞춘 수술법이다. 뿐만 아니라, 판막을 ‘치환’하는 과정에서 건삭이나 유두근 등 심장의 정상적인 구조물을 파괴할 수 있는 기존의 수술법과는 달리, 정상적인 구조물을 보존하고 성형하므로 심장 기능의 보존을 도모할 수 있다.

** 판막 수술의 시기

금속판막이나 조직판막 모두 항응고제 복용이나 10-15년 만에 재수술을 받아야 하므로 삶의 질이 저하되는 것을 감수해야 하는 부담이 있다. 따라서 가능한 한 수술 시기를 지연하는 것이 정석이었다. 그러나 지연시키다가 수술 시기를 놓쳐 심장 비대가 상당히 진행된 후에 수술을 받게 되면 저하된 심근 기능이 회복되지 않아 수술 후 급사하거나 추가로 심장이식술을 받게 되는 경우도 있었다.

그러나 판막 성형술(CARVAR와 COMVAR 수술)은 수술 후에도 삶의 질에 큰 변화 없이 생활할 수 있어 질환이 진행되어 심장에 손상을 받기 전인 조기에 수술적 치료법을 선택할 수 있는 장점이 있다.

덧붙임>
긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.

새로운 수술법에 대한 논란들을 지켜보면서, 많은 분들의 이해를 돕기 위한 충분한 설명이 부족하지 않았나 하는 반성을 하고 있습니다.

기존의 수술법으로 현재 어떤 흉부외과 의사보다도 많은 수술을 집도하고 환자들이 회복하는 과정을 지켜보면서, 더 나은 수술 방법과 더 나은 삶의 질에 대해 고민한 끝에 새로운 수술법을 개발하게 되었습니다.

현재 모 인터넷 매체의 지속적인 보도처럼 본 수술법이 기존의 수술법에 비해 안전하지 않다면 굳이 본 수술법으로 대체하지 않았겠지요. 손바닥으로 태양을 가릴 수 없듯이 진실은 밝혀지는 것이라, 현재 많은 논란과 근거 없는 비난들이 고되게 느껴질 때도 있지만 저는 새 수술법이 많은 환자들에게 높은 삶의 질을 제공하고 판막 수술의 새로운 지평을 열 것이라 확신합니다.

이해하기 쉽게 수술법을 설명하고자 노력했지만, CARVAR 수술 자체나 제기된 문제점에 대해 궁금한 점이 있는 분은 댓글을 달아주시면 성심 성의껏 답해드리겠습니다.

'판막'에 이상이 생긴다면...

송명근교수 — Wed, 04 Feb 2009 16:02:30 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

송명근 교수의 건강 강좌 20 심장판막 질환

판막질환의 치료

1. 약물치료

판막질환을 완치시키는 약물은 없다. 그러나 약물은 증상을 완화하고 심장의 부담을 줄이고 박동을 조절하는 역할을 함으로서 치료에 도움을 줄 수 있다. 다음은 심장판막질환자에게 흔히 처방하는 약물이다.

● 디기탈리스-가장 흔히 사용하는 약물로 심장의 구동력을 증가시켜 증상을 완화시킨다.

● 이뇨제-체내 염분과 수분을 감소시켜 증상을 완화시킨다.

● 항응고제-혈전 생성을 방지한다.

● 혈관이완제-혈관을 이완시켜 혈압을 낮춘다.

● 칼슘통로차단제 -수술 시기를 늦춘다.

2. 풍선을 이용한 판막질환의 확장요법

풍선을 이용한 판막의 확장요법은 삼첨판막 협착증이나 폐동맥 판막 협착증에서 사용되었으나 수술 시기를 연장할 뿐 근치적인 시술법으로 자리 잡지는 못하였다. 승모판막 협착증에서도 풍선을 이용한 판막의 확장 요법이 시도되었지만 합병증의 발생빈도가 높아 특정한 조건에서만 시도하고 있다. 대동맥 판막 협착증에서는 성공률이 낮아 구미에서는 거의 시도 하지 않고 있다.

3. 금속판막치환술

플라스틱, 인조섬유, 금속, 탄소 등으로 만들어진 금속판막은 최근까지 판막질환의 표준적인 치료법으로 사용되어 왔다. 그러나 금속판막은 많은 문제점을 갖고 있으며 결코 이상적인 치료법은 아니다.

가장 큰 문제는 와파린이라는 항혈액응고제의 복용 없이는 생존이 불가능하며 약물을 규정대로 복용하더라도 뇌경색 등의 치명적인 합병증인 혈전을 완전히 예방하는 것은 어려우며 혈전증의 발생을 예측하기도 어렵다. 그 외에도 판막 전후의 압력차에 의한 문제로 생명이 단축되는 것도 큰 문제이다.

우리나라에서 가장 많이 사용하는 크기인 21mm 이하의 금속 판막을 사용한 경우에는 10년 생존률이 50% 대로 떨어진다는 사실과 운동 시 호흡곤란이 문제로 남아있다. 짹각거리는 소리가 나며, 심내막염이 발생하면 30-50%에 가까운 사망률을 보이는 것도 단점이다. 여러 개선된 모델이 출시되었지만 아직도 금속판막 치환술을 받은 환자의 10년 생존률은 60%대를 크게 넘지 못하고 있다.

판막치환술을 받은 환자가 여자인 경우에는 임신과 출산과정에도 어려움이 있으며, 음식물 섭취 시에 항상 유의해야 하고, 위내시경이나 장내시경 등의 검사나 치과치료 과정에도 모두 애로 사항이 있다. 같은 양의 항혈액응고제를 복용해도 먹는 음식물이나 다른 약물과 상호 작용으로 치명적인 출혈이 발생하기도 한다.

승모판막 치환술을 받는 경우에는 심실의 기능 유지에 기여하는 건삭이나 유두근을 파괴하여 시간이 갈수록 심근 기능의 저하가 뒤따른다. 이와 같이 금속판막 치환술은 많은 문제점을 가졌지만 그동안 많은 생명을 구한 것은 분명한 사실이다.

4. 조직판막 치환술

조직판막은 소의 심낭이나 돼지의 판막을 이용하여 만든 판막으로 금속판막과는 달리 항응고제의 복용없이 지낼 수 있다는 사실이 큰 장점이다. 그러나 10년 내외의 짧은 내구성이 큰 단점이며 재수술을 피할 수 없다. 판막자체의 얼개 때문에 판막전후로 압력차가 남아있는 것도 단점이다. 여러 개선된 모델이 출시되었지만 아직도 조직판막 치환술의 10년 생존률은 60%대를 크게 넘지 못하고 있다. 조직판막을 이용한 승모판막 치환술도 금속판막처럼 건삭이나 유두근을 파괴하여 심근 기능의 저하를 초래하여 재수술시에는 심장 기능이 떨어지는 것이 단점이다.

5. 종합적 대동맥판막 성형술(CARVAR 수술)과 종합적 승모판막성형술(COMVAR)의 개발

필자는 9000여명이 넘는 심장 수술을 해 왔으며 특히 많은 판막치환술을 해왔다. 이를 통해 판막치환술의 문제점을 누구보다도 잘 알고 있으며 환자가 겪는 고통에 절대적으로 공감하고 있다. 이것이 항응고제의 복용이 필요 없으면서도 내구성 있는 새로운 판막성형술을 연구하게 된 계기가 되었다.

필자는 미국의사 자격을 얻고 1984년 7월부터 오리건 대학병원에서 흉부외과 전임의로 일하게 되었는데 주임교수가 바로 1960년 세계 최초로 금속판막을 발명한 알버트 스타 (Albert Starr)교수였다. 금속판막은 당시 판막 질환으로 죽어가던 환자의 생명을 건지는 그야말로 복음과 같은 존재로서 각광을 받았으며 유태인이었던 젊은 알버트 스타 교수를 세계적인 외과의사로 만들었다. 그러나 필자가 보는 금속 판막은 죽어가는 환자의 생명을 건지기는 했지만 매우 불완전해보였다.

다시 말하면 평생 항응고제라는 족쇄로서 환자의 심장병을 치료했다기보다는 새로운 치명적인 병을 하나 만들어준 꼴이었다. 금속판막의 이식을 받은 환자는 와파린이라는 약물복용 없이는 생존이 불가능하며 약물을 제대로 복용하더라도 뇌경색 같은 치명적인 합병증인 색전증을 완전히 방어하는 것은 불가능했다.

1985년 5월 대동맥판막 치환술 후에 혈전이 발생한 환자의 재수술에서 조수를 서던 나는 집도의 인 스타(Albert Starr) 교수에게 이렇게 물었다. “판막엽은 얇은 막인데 그것이 고장 났다면 판막과 가장 유사한 조직으로 만들어 고쳐 주어야지 혈액이 지나가는 통로에 쇠 덩어리와 플라스틱 등으로 만든 판막을 이식하는 것이 과연 합리적입니까?”

제자의 당돌한 질문에 스타 교수의 답은 이러했다. “그것은 매우 좋은 질문이다. 그런데 대동맥 근부의 움직임이 워낙 복잡하여 알아내기 어렵고 각 환자에서 꼭 맞는 정확한 크기의 판막엽을 알아내는 것은 불가능했기 때문에 차선책으로 인조판막을 개발하게 되었다.” 그때는 수십 년간 세계적인 심장외과 의사들이 대동맥 판막의 성형술의 개발을 여러 차례 시도하였지만 모두 성공하지 못했기 때문에 불가능하다는 생각이 퍼져 있을 때였다. 그러나 스타(Starr) 교수의 이 대답은 대동맥판막 성형술을 개발해내겠다는 나의 막연한 목표를 구체화하는 계기가 되었고 이 대화를 통해 이상적인 대동맥판막 성형술을 개발해내기 위해서는 ‘대동맥 근부의 움직임의 분석’과 ‘적절한 크기의 판막엽을 수학적으로 계산해 내는 것’이 꼭 필요하다는 사실을 유추해냈다.

귀국하여 6년여의 연구를 통해 대동맥 근부의 움직임을 1992년 12월에 정리하였고 1997년에는 각 환자에서 꼭 맞는 크기의 대동맥 판막엽을 수학적으로 계산하여 모형을 만들었다. 이것이 바로 요즈음 관심을 끄는 세계 최초의 CARVAR와 COMVAR 수술의 근간이 되는 연구이다.

새로운 판막 성형술은 초,중,고교 시절 다른 과목에는 관심이 없어 선생님들께 야단을 맞으면서 오직 물리와 수학에만 몰두하던 문제아(?) 학생의 집념이 만들어낸 방법이라고 생각하면 이해가 쉬울 것이다.

CARVAR 수술법은 수술하다가 우연히 나온 방법이 결코 아니다. 20여 년간 심혈을 기울여 연구한 결과로 나온 방법이다. 2002년 처음 이 수술법에 대해 현재 흉부외과 학술위원장이신 최종범 교수에게 설명했을 때 그의 태도는 전혀 믿을 수 없다는 반응이었다. 2003년에 직접 수술을 참관한 후에 그는 확신하였고 지금은 가장 강력한 지지자이며 필자 다음으로 많은 례의 CARVAR 수술을 시행한 장본인이다.

CARVAR 수술을 직접 보거나 강의를 듣지 않은 동료들이 이를 이해하지 못하고 의구심을 갖는 것은 당연하다. 그러나 한번 보고 시행해 본 의사들은 예외 없이 CARVAR 수술은 모든 대동맥판막 질환에 적용 가능하며 평생 판막보호제의 복용이 필요 없으며 재수술률이 낮은 수술법이며 가장 안전한 수술법이라고 확신하게 된다.

개발 과정에서 어려움이 없었던 것은 아니지만 해가 거듭할수록 더욱 안정된 결과가 나오고 있다. 본인은 현재 거의 모든 판막 질환에 대해 CARVAR와 COMVAR 수술을 시행하고 있으며 가장 이상적인 수술법으로 확신하고 있다. CARVAR 수술은 1997년 32세의 말판 증후군을 가진 환자에서 처음 시행되었으며 이 환자는 지금까지도 아무런 약물 복용없이 건강하게 살아가고 있다.

2000년에 잘 알려진 농구선수 한기범씨가 이 수술을 받았으며 현재까지 건강하게 잘 지내고 있다. 2003년에는 애타게 임신을 원하던 이모씨가 이 수술을 받고 그렇게 원하던 아기를 출산하고 현재까지 잘 지내고 있다. 2003년에는 재미 교포인 모씨가 이 수술을 받고 미국으로 돌아가 미국 의사들을 놀라게 하였다. 2004년 4월에 미국 뉴욕에서 열린 세계 대동맥외과 심포지움에 초청연자의 자격으로 강연하였으며 본 연자의 강의내용은 지금도 CD로 만들어져 미국에서 시판되고 있다.

2004년 11월에는 미국 로스앤젤레스에서 초청 강연을 가졌으며 일본과 아시아학회에서 6회 발푤를 비롯하여, 유럽 흉부외과 학회에서 2회 발표하였고 러시아, 태국 등에서 초청 강연을 하였으며 지난 12년 동안 450 여명의 대동맥 환자에게 시행되어 수술 사망률 0.4%, 생존률 97.6%를 보임으로서 판막치환술에 비해 월등히 안전한 수술로 자리매김 하였다. 그 이유는 항응고제를 사용하지 않으므로 치명적인 합병증인 혈전증과 출혈의 발생이 없기 때문이라고 생각된다.

작년 11월에는 5명의 대만의사 등이 1인당 1000$의 수강료를 내고 자비로 연수를 받으러 왔었다. CARVAR 수술은 대동맥근부 교정술과 대동맥 판막엽 성형술로 구성되어 있으며 어떤 대동맥 판막 질환에도 적용될 수 있다. 아직 단점이라면 12년 정도의 임상 결과밖에 없다는 것이 흠이지만 3년 이상 잘 유지된 환자에서는 악화된 경우는 거의 없으므로 장기 성적은 기대해 볼만하다.

세계적으로 판막 시장은 제조사 기준으로 매년 1조 5000억원 정도이며 소비자 기준으로는 8조에서 9조원의 시장이다. 머지않아 이 시장의 대부분을 우리 기술인 CARVAR와 COMVAR가 장악하리라고 확신한다. 따라서 이것을 막으려고 필사적으로 달려드는 외국의료 기업의 잔인하고 몰염치한 행태는 이미 예측하고 있었고 얼마든지 대응할 준비가 되어있다.

치근 몇 달동안 특정 인터넷 포털업체가 요즈음 필자에게 쏟아 붇는 터무니없는 각종 음해와 압력은 아마도 이런 다국적 기업의 행태와 깊은 연관이 있지 않나하는 의구심을 갖게 한다.

6. 종합적 대동맥 판막성형술(CARVAR 수술)

대동맥판막 질환은 대동맥근부와 판막엽의 이상에 의해 발생한다는 이론에서 출발한 종합적 대동맥 판막성형술(CARVAR 수술)은 대동맥근부 교정술과 판막엽 교정술로 구성되어 있다. 이 수술 방법은 모든 대동맥 판막 질화에 안전하게 적용될 수 있다.

특히 선천성 기형으로 이엽의 대동맥 판막에 의한 협착증의 경우에는 삼엽으로 교정되어 정상적인 혈류를 유지하게 된다. 노인에서 발생하는 대동맥판막협착증은 석회가 침착된 판막에서 석회와 섬유화된 부분을 완전하게 제거하고 판막을 복원하는 방법이므로 아무런 약물 복용 없이 정상생활이 가능하게 된다.

7. 종합적 승모판막 성형술(COMVAR)

종합적 대동맥 판막성형술(CARVAR 수술)은 모든 승모판막 질환에 적용되고 있다. 종합적 승모판막성형술(COMVAR 수술)은 기존의 카펜티어나 듀란의 판막 성형술의 단점을 개선하여 모든 승모판막 질환에 안전하고 예외 없이 적용될 수 있다.

COMVAR 수술법은 기중승모판륜성형술(Lifting Annuloplasty), 판막엽 확장술과 인조 건삭술 등으로 구성되어 있으며 승모판막 협착증과 폐쇄부전증 어디에나 예외 없이 적용될 수 있다. 특히 다른 판막 성형술로 실패한 경우의 재수술에 안전하게 적용될 수 있다. 결국 머지않아 COMVAR 수술은 승모판막 질환의 표준적인 치료로 자리 잡을 것으로 확신한다.

8. 판막 수술의 시기

과거에는 금속판막이나 조직판막이나 모두 치명적인 문제를 갖고 있기 때문에 어떻게든 증상 완화에 초점을 맞추며 수술 시기를 지연하려는 것이 정석이었다. 그러나 이런 생각 때문에 수술 시기를 놓쳐 심장 비대가 상당히 진행된 후에 수술을 받게 되면 저하된 심근 기능이 회복되지 않는 경우가 많았으며 수술 후에도 급사하거나 추가로 심장이식술을 받게 되는 경우도 있었다. 그러나 판막 성형술(CARVAR와 COMVAR 수술)은 이런 부작용이 없고 근치의 개념이므로 증상이 있다면 굳이 미루지 말고 조기수술을 받는 것이 합리적이다.

결론적으로 말하면 판막치환술은 수술 후 항응고제의 복용이 없이는 생존이 불가능하므로 치명적인 증상이 나타날 때까지 수술을 미루게 되고 수술 후에도 제2의 환자생활이 시작된다고 볼 수 있다. 그러나 판막성형술은 수술 후 항응고제의 복용이 필요 없으므로 조기 수술이 환자의 심장 기능보호에 유리하며 수술 후 정상인과 같은 생활을 영위할 수 있다는 것이 큰 차이점이다.

'판막'에 이상이 생긴다면...上

송명근교수 — Wed, 04 Feb 2009 10:19:59 +0900

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-동일조건변경허락 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

송명근 교수의 건강 강좌 20 심장판막 질환 (상)

이미 기술한 바와 같이 우리의 심장에는 네 개의 판막이 있으며 각각의 이름은 삼첨판막, 폐동맥판막, 승모판막과 대동맥판막이다.

이 판막들이 적절하게 기능해서 적절한 시간에 열리고 닫히면 혈류가 한쪽 방향으로만 흐르게 되어 심장 기능이 잘 유지될 수 있다.

판막의 기능

심장판막은 혈류를 한 방향으로만 흐르도록 조절한다. 우심방에 들어온 혈액은 삼첨판막을 통해 우심실로 가며 폐동맥판막을 통하여 폐로 흘러가 산소를 흡수하게 된다. 산소를 흡수한 혈액은 좌심방으로 가서 승모판막을 통해 좌심실로 가고 좌심실의 펌프 기능에 따라 대동맥판막을 통해 온몸으로 흐르게 된다.

실제로 판막은 얇은 막으로 구성된 판막엽이 2개 또는 3개 모여서 이루어진다. 판막엽은 판막 전후의 압력의 변화에 따라 열리고 닫힌다. 예를 들면 우심방이 수축하면 우심방의 압력이 올라 삼첨판막이 열리고 삼첨판막을 통해 혈액이 우심실로 흐르게 되며 우심방의 수축이 끝나면 우심방의 압력이 감소하며 우심실의 압력은 증가하여 우심방과 우심실 사이에 있는 삼첨판막은 저절로 닫히게 된다.

판막질환의 발생

판막의 기능은 열리고 닫히는 것이므로 판막이 제대로 열리지 않거나 제대로 닫히지 않는 것이 바로 판막 질환의 특징이다. 판막이 제대로 열리지 않는 것을 협착이라 하며, 제대로 닫히지 않는 것을 폐쇄부전이라 한다.

판막의 협착증은 판막의 개구(열리는 입구)가 좁아지는 것을 뜻하며 보통 판막엽이 두터워지거나 서로 붙어서 완전히 열리지 못하게 되는 것이다. 협착증이 발생하면 판막을 통과하는 피의 양이 줄어들게 되고 따라서 혈액 순환을 유지하기 위해 심장은 더 많은 일을 해야 한다.

판막의 폐쇄부전증은 판막이 완전히 닫히지 않아 혈액이 역류하는 것을 뜻하며 심한 폐쇄부전증의 경우에는 많은 양의 피가 역류하여 효과적인 혈액 순환이 어려워진다. 폐쇄부전증이 발생하면 심장은 혈류를 증가시키기 위해 더 많은 일을 하게 되어 심장은 비대해지지만 역류 때문에 효율적이지는 못하게 된다.

판막 질환의 증상은 우측 심장 질환보다는 좌측 심장 질환에서 더욱 문제가 된다. 우측 심장은 혈액을 심장의 옆에 있는 폐로 보내지만 좌측 심장은 온몸에 혈액을 보내므로 훨씬 많은 일을 해야 하기 때문이다. 이런 이유로 승모판막과 대동맥 판막 질환은 심하지 않아도 증상이 나타나는 경우가 많다. 판막 질환에 따라서는 서서히 진행하여 심근이 상당히 약해진 후에야 증상이 나타나는 경우도 있으며 이렇게 되면 적절한 혈액을 온 몸으로 내보낼 수 없어 폐에 물이 차고 호흡 곤란이 나타나게 되며 팔다리에 부종(붓는 현상)이 나타나는 울혈성 심부전증이 주요 증상으로 나타나는 경우도 있다.

울혈성 심부전증 외에도 판막 질환은 심근질환, 부정맥과 혈전 등을 일으킬 수 있다. 후에 자세히 설명하겠지만 이와 같이 심근의 기능이 떨어진 경우에는 뒤늦게 수술을 받아도 심근 기능 부전은 회복이 불가능한 경우도 있으며 심장판막 수술이 아니라 심장이식술이 필요한 경우도 있다.

판막질환의 주요 원인

항생제가 널리 사용되기 전에는 류마치스열이 판막질환의 주요 원인이었다. 류마치스열은 보통 연쇄상구균에 의하며 5-15세 사이에 발생하는 목감기에서 시작되며 적절한 항생제로 쉽게 치료될 수 있다. 그러나 요즈음 심평원등에서 감기에 항생제 남용을 너무 강조한 나머지 개원가에서는 이런 류마치스 열이 의심되는 환자에도 항생제 사용을 꺼리는 경우가 있어 오히려 환자를 위험에 빠뜨리는 경우도 우려된다. 분명히 말하면 20대 미만의 환자에서열을 동반하고 목이 아픈 감기증상이 나타나며 관절이 쑤신다면 항생제 처방을 반드시 고려해야 한다.

요즈음 젊은 층에서도 판막질환이 나타나는데 그 원인은 류마치스 심장판막 질환 외에 다음의 4가지로 설명할 수 있다.

1. 점액성 변성

원인이 잘 알려지지 않은 점액성 변성은 판막엽의 탄력성을 감소시켜 판막질환의 주요 원인이 된다. 승모판막에 많이 나타나며 고령일수록 많이 발생한다. 때로는 심장기능에 이상을 초래하지 않는 판막의 점액성 변성만 발견되기도 한다.

2. 석회화 변성

노인 환자에서 많이 발견되며 대동맥판막과 승모판막 모두에서 나타난다. 석회화 변성은 대동맥판막에서는 협착증의 원인이며 승모판막에서는 폐쇄부전의 원인이 된다.

3. 선천성 판막 이상

대동맥판막의 선천적 이상은 드물지 않으며 판막엽의 모양이 불규칙하게 발육하게 되어 대동맥판막협착 증세를 일으킨다. 이에 비해 선천성 승모판막 협착증은 비교적 드물다.

4.세균성 심내막염

심내막염은 남자에 많으며 선천성 심장 질환과 류마치스 판막질환이 있는 경우에 많이 나타난다.

판막질환의 진단

판막 질환이 의심되면 바로 심장전문의를 찾아야 한다. 대부분의 판막 질환은 조기 진단과 적절한 치료를 통해 완치될 수 있다. 그러나 앞서 설명한 바와 같이 증상이 심하지 않다고 방치하면 심근 기능 부전이 발생하거나 심방세동으로 인한 합병증인 뇌경색증과 같은 돌이킬 수 없는 경우도 있음을 기억해야 한다. 판막 질환의 진단 과정은 그리 어렵지 않다.

일반적으로 경험 있는 심장전문의는 청진 소견만으로 판막 질환의 유무를 판별할 수 있으며 보다 정확한 진단을 위해서는 흉부 X-선 촬영, 심전도, 심장초음파 검사가 필요하다. 판막 질환 외에 다른 심장 기형이나 허혈성 심장 질환이 합병되었다고 의심될 때는 심장 MRI가 정확한 진단에 도움이 될 수 있다.

판막질환의 종류

판막질환은 어떤 판막에 병이 발생했는가와 병변의 종류와 정도에 따라 분류된다.

예를 들면 ‘대동맥판막 폐쇄부전증 3기’나 ‘승모판막 협착증 2기’ 등으로 분류한다.

1. 폐동맥판막질환

폐동맥판막의 병변은 흔하지 않다. 선천성심장병 중에는 폐동맥협착증이 있으며 즉각적인 치료를 요하는 경우도 많다.

활로 4징은 심실중격 결손증과 폐동맥 협착증이 함께 나타나는 병이며 소아 시절에 근치수술을 받으면 정상적인 발육이 가능하지만 폐동맥판막은 이상이 계속되어 성인이 되어도 폐동맥판막 폐쇄부전증을 보이는 경우가 많다. 이런 환자는 나중에 폐동맥판막 형성술이 필요할 수 있다.

2. 삼첨판막 질환

삼첨판막 질환은 판막 질환의 5% 정도를 차지한다. 소아의 삼첨판막 협착증은 비교적 드문 선천적인 심장병이다.

성인에서도 삼첨판막 협착증은 매우 드물다. 삼첨판막 폐쇄부전은 비교적 흔한 병이지만 판막 자체의 병변이 있는 경우는 매우 드물며 대부분 좌측 심장의 판막질환과 관련이 있다. 다시 말하면 대동맥 판막 질환이나 승모판막 질환이 발생하면 좌측 심장에서 혈류이동이 원활하지 못하므로 폐의 울혈이 발생하고 우심실의 확장이 일어나므로 삼첨판막륜이 늘어나게 되어 2차적으로 삼첨판막 폐쇄부전증이 발생하게 된다.

따라서 대부분의 삼첨판막 질환은 판막엽에는 전혀 이상이 없고 판막륜만 늘어나므로 거의 모든 경우에 판막성형술이 가능하다. 특별한 경우를 제외하고는 삼첨판막 폐쇄부전증을 금속판막으로 교체하는 것은 불필요하다.

3. 승모판막 질환

승모판막은 판막의 모양이 중의 모자처럼 생겼다하여 이런 이름을 갖게 되었다. 승모판막 질환은 승모판막탈출증, 승모판막 협착증과 승모판막 폐쇄부전증으로 나눌 수 있다.

● 승모판막 탈출증

승모판막탈출증은 두 개의 승모판막엽이 완전히 닫히지 않아 발생하며 ‘클릭-심잡음 증후군’이라고 부르는데 승모판막 질환 중에서 가장 흔하다. 주로 여자에서 많으며 가족력이 있다. 모든 승모판막 탈출증이 심한 승모판막 폐쇄부전증으로 진행하지는 않으므로 증상이 없고 폐쇄부전의 정도가 초기인 상태에서는 특별한 치료가 필요 없다, 그러나 중증 이상의 승모판막폐쇄부전증으로 진행되거나 호흡 곤란, 흉통, 부정맥, 빈맥, 피로감이나 가슴이 두근거리는 증상이 나타나면 심한 운동은 자제하고 약물요법을 고려해야 한다.

약물요법에도 증상이 계속되면 외과적인 치료가 필요하다.

● 승모판막 협착증

승모판막 협착증은 승모판막이 좁아지는 질환이다. 승모판막 협착증은 흔히 유소년기에 앓은 류마치스 열의 후유증으로 발생하게 된다.

류마치스열의 증상은 감기와 유사하나 관절의 통증을 수반하는 것이 특징이며 대부분 10-20년 후에 판막 질환으로 진행한다. 최근 항생제의 사용으로 승모판막 협착증은 줄고 있지만 아직도 많은 환자가 이 병으로 시달리고 있다. 승모판막이 좁아지면 피가 좌심방에서 좌심실로 흐르지 못해 좌심방의 압력이 오르고 폐의 울혈로 인한 호흡곤란이 나타나고 심부전이 나타난다. 또한 좌심방이 비대해져서 심방 세동이 발생하고 이로 인한 혈전으로 뇌경색이나 색전증(혈전이 떨어져 나가 혈관을 막음) 등의 치명적인 합병증이 발생하기 쉽다.

치료법으로는 약물요법이 있으나 일시적으로 호흡곤란의 증상을 완화 시키지만 근본 치료는 불가능하며 외과적 치료가 필요하다.

● 승모판막 폐쇄부전증

승모판막 폐쇄부전증은 승모판막을 통해 피가 역류하는 질환이다. 선천성인 경우도 있지만 성인에서 나타나는 승모판막 폐쇄부전증은 소아기에 앓은 류마치스 열의 후유증, 심장발작, 심비대에 따른 승모판막륜의 확장, 심내막엽, 심근기능 저하나 퇴행성으로 판막엽을 지지하는 건삭(판막을 지지하여 펴지거나 닫히는데 낙하산 줄과 같은 역할을 함) 등의 파열이 원인이 되기도 한다.

류마치스열의 발생 빈도는 급격히 줄고 있지만 다른 원인은 계속 증가하여 아직도 많은 환자가 이병으로 시달리고 있다. 앞서 말한 바와 같이 보통 류마치스열이 원인인 경우에는 수년에 걸쳐 심장의 판막 질환이 서서히 진행되는 것이 특징이며 좌심방이 비대해져서 심방세동이 발생하게 되고 이로 인한 혈전으로 뇌졸중이나 혈전증으로 치명적인 합병증이 발생하기 쉽다. 그러나 건삭 파열이나 심내막염, 심장발작이 원인인 경우에는 갑작스럽게 승모판막을 통해 피가 역류하게 되어 좌심방의 압력이 오르고 폐의 울혈로 인한 호흡곤란이 나타난다. 약물요법은 일시적으로 호흡곤란을 완화 시키지만 대부분 외과적 치료가 필요하다.

4. 대동맥 판막 질환

대동맥판막의 질환은 크게 대동맥 판막 협착증과 대동맥판막 폐쇄부전증으로 나눌 수 있다. 대동맥판막 폐쇄부전증은 다시 대동맥 근부(시작부위)가 늘어나서 생긴 대동맥판막 폐쇄부전증과 판막엽 이상에 의한 대동맥판막 폐쇄부전증으로 나눌 수 있다. 여기에서는 대동맥판막 협착증과 대동맥 근부의 확장에 의한 대동맥판막 폐쇄부전증과 판막엽 이상에 의한 대동맥판막폐쇄부전증의 세 가지로 나누어 설명하겠다.

● 대동맥판막 협착증

대동맥판막 협착증은 대동맥을 통해 온몸으로 나가는 혈류를 조절하는 판막이 좁아지는 질환이다. 50대 이내의 환자는 선천성 기형(이엽의 대동맥 판막)과 류마치스 열의 후유증이 그 원인의 대부분이고 노인에서 발생하는 대동맥판막협착증은 석회침착과 섬유화가 그 주된 원인이다.

대동맥 판막이 좁아지면 혈류가 좌심실에서 판막을 통해 원활하게 나가지 못하므로 보상 반응으로 좌심실은 더 세게 펌프질을 하게 되어 시간이 갈수록 심근은 약해지고 심부전이 나타나게 된다.

대동맥판막협착증이 발생해도 초기 수년간은 증상이 없지만 결국은 운동 시 흉통, 호흡곤란과 어지러움 등의 증상을 호소하게 된다. 이런 환자는 심한 운동을 자제해야 한다. 약물요법은 일시적으로 증상을 완화 시키지만 근본 치료로는 수술이 필요하다.

● 대동맥 근부 확장에 의한 대동맥판막 폐쇄부전증

대동맥 근부가 늘어나면 판막엽에 손상이 없어도 대동맥판막을 통해 대동맥에서 좌심실로 혈액이 역류하게 된다. 말판씨 병, 에흘러-단로스씨 병과 상행대동맥류과 같은 질병에서 발생한다.

● 판막엽의 병변에 의한 대동맥판막 폐쇄부전증

류마치스 열의 후유증, 세균성 심내막염처럼 대동맥 판막엽에 이상이 나타나면 대동맥판막 폐쇄부전증이 발생할 수 있다.

대동맥 판막 폐쇄부전증은 서서히 진행하여 초기에는 자각 증상이 없다. 증상이 나타나면 이미 좌심실은 역류를 보상하기 위해 과중한 일을 하게 되어 비대해진다. 심한 경우에는 심부전에 빠져 좌심방의 압력이 오르고 폐 울혈, 호흡곤란과 흉통이 나타나서 응급 수술이 필요하게 된다. 약물요법은 일시적으로 호흡곤란의 증상을 완화 시키지만 근본 치료는 외과적 치료법 외에는 없다.